乳腺癌（肿瘤科,普通外科）

疾病概述：
乳腺癌是发生在乳房腺上皮组织的恶性肿瘤。是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌男性罕见。乳腺癌是乳房腺上皮细胞在多种致癌因子作用下，发生了基因突变，致使细胞增生失控。由于癌细胞的生物行为发生了改变，呈现出无序、无限制的恶性增生。它的组织学表现形式是大量的幼稚化的癌细胞无限增殖和无序状地拥挤成团，挤压并侵蚀破坏周围的正常组织，破坏乳房的正常组织结构。

疾病描述
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7％－10％，仅次于子宫颈痛，但近年来有超过子宫颈癌的倾向，并呈逐年上升趋势。部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。

症状体征
早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，常是患者无意中发现而就医的主要症状。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。随着肿瘤增大，可引起乳房局部隆起。若累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。邻近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使之缩短，可把乳头牵向癌肿一侧，进而可使乳头扁平、回缩、凹陷。癌块继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。乳腺癌发展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，以至癌块固定于胸壁而不易推动。如癌细胞侵入大片皮肤，可出现多数小结节，甚至彼此融合。有时皮肤可溃破而形成溃疡，这种溃疡常有恶臭，容易出血。
乳腺癌淋巴转移最初多见于腋窝。肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动；以后数目增多，并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘着。乳腺癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状。例如肺转移可出现胸痛、气急，骨转移可出现局部疼痛，肝转移可出现肝肿大、黄疸等。有些类型乳腺癌的临床表现与一般乳腺癌不同。值得提出的是炎性乳腺癌和乳头湿疹样乳腺癌。炎性乳腺癌并不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。
乳头湿疹样乳腺癌少见，恶性程度低，发展慢。乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例于乳晕区可扪及肿块。较晚发生腋淋巴结转移。

疾病病因
乳腺癌的病因尚不清楚。乳腺是多种内分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳素等，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。20岁前本病少见．20岁以后发病率迅速上升，45--50岁较高，绝经后发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量提高相关。月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病均有关。一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2—3倍。乳腺良性疾病与乳腺癌的关系尚有争论，多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关。另外，营养过剩、肥胖、脂肪饮食，可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会。北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉美地区的4倍，而低发地区居民移居至高发地区后，第二、三代移民的乳腺癌发病率逐渐升高，提示环境因素及生活方式与乳腺癌的发病有一定关系。

病理生理
（一）病理类型：乳腺癌有多种分型方法，目前国内多采用以下病理分型。
1．非浸润性癌
包括导管内癌(癌细胞未突破导管壁基底膜)、小叶原位癌(癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜)及乳头湿疹样乳腺癌(伴发浸润性癌者，不在此列)。此型属早期，预后较好。
2．早期浸润性癌
包括早期浸润性导管癌(痛绢胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润)，早期浸润性小叶癌(癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内)。此型仍属早期，预后较好。
3．浸润性特殊癌
包括乳头状癌．髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)，小管癌(高分化腺痛)，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。
4．浸润性非特殊癌
包括浸润性小叶癌，浸润性导管癌，硬癌，髓样癌（无大量淋巴细胞浸润)，单纯癌，腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳癌中最常见的类型，占80％，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。
5．其他罕见癌。
（二）转移途径
1．局部扩展癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延．继而侵及Cooper韧带和皮肤。
2．淋巴转移主要途径有：①癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，然后浸入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，进而可经胸导管(左)或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移。②癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，并可通过同样途径侵入血流。一般以前一途径为多数，根据我国各地乳腺癌扩大根治术后病理检查结果，腋窝淋巴结转移率约为60％，胸骨旁淋巴结转移率为20％一30％。后者原发灶大多数在乳房内侧和中央区。癌细胞也可通过逆行途径转移到对侧腋窝或腹股沟淋巴结。
3．血运转移以往认为血运转移多发生在晚期，这一概念已被否定。研究发现有些早期乳腺癌已有血运转移。癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环而致远处转移。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。

诊断检查
诊断：详细询问病史及临床检查后，大多数乳房肿块可得出诊断。但乳腺组织在不同年龄及月经周期中可出现多种变化，因而应注意体格检查方法及检查时距月经期的时间。乳腺有明确的肿块时诊断一般不困难，但不能忽视一些早期乳腺癌的体征，如局部乳腺腺体增厚、乳头溢液、乳头糜烂、局部皮肤内陷等，以及对有高危因素的妇女，可应用一些辅助检查。诊断时应与下列疾病鉴别：纤维腺瘤常见于青年妇女，肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢，一般易于诊断。但40岁以后的妇女不要轻易诊断为纤维腺瘤，必须排除恶性肿瘤的可能。
乳腺囊性增生病多见于中年妇女，特点是乳房胀痛、肿块可呈周期性，与月经周期有关。肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显。可观察1至数个月经周期．若月经来潮后肿块缩小、变软，则可继续观察，如无明显消退，可考虑作手术切除及活检。
浆细胞性乳腺炎是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60％呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈桔皮样改变。40％病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期应予抗炎治疗，炎症消退后若肿块仍存在，则需手术切除，作包括周围部分正常乳腺组织的肿块切除术。
乳腺结核是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中、青年女性。病程较长，发展较缓慢。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚，活动度可受限。可有疼痛，但无周期性。治疗包括全身抗结核治疗及局部治疗，可作包括周围正常乳腺组织在内的乳腺区段切除。

治疗方案
手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一。还有辅助化学药物、内分泌、放射、免疫治疗，以至晚近的生物治疗，后看还被誉为乳腺癌治疗的曙光。对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的患者，手术治疗是首选。手术适应证为国际临床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌。
(一)手术治疗自1894年Halsted提出乳腺癌根治术以来，一直是治疗乳腺癌的标准术式。该术式的根据是乳腺癌转移乃按照解剖学模式，即由原发灶转移至区域淋巴结，以后再发生血运转移，50年代进而有扩大根治术问世。但随着手术范围的扩大，发现术后生存率并无明显改善。这一事实促使不少学者采取缩小手术范围以治疗乳腺癌。近20年来Fisher对乳腺癌的生物学行为作了大量研究，提出乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病。因而力主缩小手术范围，而加强术后综合辅助治疗。目前应用的五种手术方式均属治疗性手术，而不是姑息性手术。
乳腺癌根治术手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌，腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除：有多种切口设计方法，可采取纵或横行梭形切，皮肤（有空缺）肿瘤细胞易被化学抗癌药物杀灭、一般认为辅助化疔应予术后早期应用，联合化疗的效果优于单药化疗，辅助化疗应达到一定剂量，治疗期不宜过长，以6个月左右为宜，能达到杀灭亚临床型转移灶的目的。浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疔的指征。对腋淋巴结阴性者是否应用辅助化疗尚有不同意见。
　　 (二)有人认为除原位癌及微小癌( <1 cm)外均用辅助化疗。一般认为腋淋巴结阴性而有高危复发因素者，诸如原发肿瘤直径大于2cm，组织学分类差，雌、孕激素受体阴性，肿瘤S期细胞百分率高。癌细胞分裂相多，异倍体肿瘤及癌基因Cerb，B-2有过度表达者，适宜应用术后辅助化疗。常用的有CMF方案(环磷酰胺、甲氨蝶吟、氟尿嘧啶)。根据病情可在术后尽早(1周内)开始用药。剂量为环磷酸胺(C)400mg／m2，甲氨蝶吟(M)20mg／m2，氟尿嘧啶(F)400mg／m2，均为静脉注射，在第1及第8天各用1次，为1疗程，每4周重复，6个疗程结束.因单药应用阿霉素的效果优于其他抗癌药。所以对肿瘤分化差、分期晚的病例可应用CAF方案(环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶)。环磷酰胺(C)400mg／m2。静脉注射、第1.8天；阿霉素(A)40mg／m2，静脉注射、第1天；氟尿嘧啶(F)400mg／m2，静脉注射第1.8天，每28天重复给药，共8个疗程。化疗前病人应无明显骨髓抑制，白细胞>4×109／L。血红蛋白>80g／L，血小板>50x 109／L。化疗期间应定期检查肝、肾功能，每次化疔前要查白细胞计数，如白细胞<3x109／L，应延长用药间隔时间。应用阿霉素者要注意心脏毒性。术前化疗目前多用于Ⅲ期病例，可探测肿瘤对药物的敏感性，并使肿瘤缩小，减轻与周围组织的粘连。药物可采用CMF，一般用1-2疗程。
(三)内分泌治疗(endocrinotherapy) 早在1896年就有报道应用卵巢切除治疗晚期反复发性乳腺癌，但以后随着病例增加，发现仅1／3左右的病例对内分泌治疗有效。70年代发现了雌激素受体(ER)，癌肿细胞中ER含量高者，称激素依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗有效。而ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤，这些病例对内分泌治疗效果差。因此，对手术切除标本作病理检查外，还应测定雌激素受体和孕激素受体(PgR)。不仅可帮助选择辅助治疗方案，对判断预后也有一定作用。近年来内分泌治疗的一个重要进展就是三苯氧胺(tamoxifen)的应用。三苯氧胺系非甾体激素的抗雌激素药物，其结构式与雌激素相似，可在靶器官内与雌二醇争夺ER，三苯氧胺、ER复合物能影响DNA基因转录，从而抑制肿瘤细胞生长。临床应用表明．该药可降低乳腺癌术后复发及转移，对ER、PeR阳性的绝经后妇女效果尤为明显；同时可减少对侧乳腺癌的发生率。三苯氧胺的用量为每天20mg，至少服用3年．一般服用5年。服药超过5年，或剂量大于每天20mg，并未证明更有效。该药安全有效、副作用有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部副作用、阴道干燥或分泌物多。长期应用后少数病例可能发生子宫内膜癌，已引起关注，但后者发病率低，顶后良好。故乳腺癌术后辅助应用三苯氧胺是利多弊少。
(四)放射治疗(radiotherapy) 是乳腺癌局部治疗的手段之一。在保留乳房的乳腺癌于术后．放射治疗是一重要组成部分，应于肿块局部广泛切除后给予较高剂量放射治疗。单纯乳房切除术后可根据病人年龄、疾病分期分类等情况，决定是否应用放疗，根治术后是否应用放疗．多数认为对I期病例无益．对Ⅱ期以后病例可能降低局部复发目前根治术后不作常规放疗，而对复发高危病例，放疗可降低局部复发率，提高生存质量。指征如下：①病理报告有腋中或腋上组淋巴结转移者；②阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者；③病理证实胸骨旁淋巴结阳性者(照射锁骨上区)；④原发灶位于乳房中央或内侧而作根治术后，尤其是腋淋巴结阳性者。乳腺癌的外科治疗历史悠久，手术方式虽有各种变化，但治疗效果并无突破性改善。近10余年5年生存率开始有所改善，首先归功于早期发现、早期诊断，其次是术后综合辅助治疗的不断完善。医务人员应重视卫生宣教及普查。根据乳腺癌是全身性疾病的概念，应重视对乳腺癌生物学行为的研究，并不断完善综合辅助治疗方法，以进一步改善生存率。

疾病预防
乳腺癌病因尚不清楚，目前尚难以提出确切的病因学预防(一级预防)。但重视乳腺癌的早期发现(二级预防)，经普查检出病例，将提高乳腺癌的生存率。不过乳腺癌普查是一项复杂的工作，要有周密的设计、实施计划及随访，才能收到效果。目前一般认为乳房钼钯摄片是最有效的检出方法。

1、一旦发现自己患有纤维囊性乳腺病，就应立即治疗，不要拖延治疗的时机。
2、对于授乳期的妇女，在每次授乳的时候，应尽可能多地排出乳汁，这样一方面可以增加分泌乳汁，另一方面又可以减少上一次分泌的乳汁在乳房内滞留的时间。
3、减少酒量和戒酒。一些研究证明，有饮酒习惯的妇女比不饮酒的妇女易发生乳腺癌。
4、有乳腺癌家族史的妇女，除了坚持自我查体，还应定期到医院进行较全面的检查。

用药安全网提示
病人每日的蛋白质需要量比正常人高，脂肪不宜过多，碳水化合物应是粗细粮结合，食物种类丰富多样。要吃新鲜蔬菜和水果。饮食要注意营养成分的平均，过多过少均不可取。

【饮食宜食】
1、宜多吃具有抗乳腺癌作用的食物，如海马、鲎、眼镜蛇肉、抹香鲸油、蟾蜍肉、蟹、赤、文蛤、牡蛎、玳瑁肉、海带、芦笋、石花菜。
2、宜多吃具有增强免疫力、防止复发的食物，包括桑椹、猕猴桃、芦笋、南瓜、大枣、洋葱、韭菜、薏米、菜豆、山药、香菇、虾皮、蟹、青鱼、对虾、蛇。
3、肿胀宜吃薏米、丝瓜、赤豆、芋艿、葡萄、荔枝、荸荠、鲫鱼、塘虱、鲛鱼、海带、泥鳅、黄颡鱼、田螺。
4、胀痛、乳头回缩宜吃茴香、葱花、虾、海龙、抹香油鲸、橘饼、榧子、柚子、鲎。

【饮食忌食】
1、忌烟、酒、咖啡、可可。
2、忌辛椒、姜、桂皮等辛辣刺激性食物。
3、忌肥腻、油煎、霉变、腌制食物。
4、忌公鸡等发物。