第一部分      实践考核第一站考题
 
病史采集试题
 
简要病史： 男性，23岁，上腹痛伴呕吐2天
   你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
[答案]
一、问诊内容
 (一)现病史
 1、根据主诉及相关鉴别询问
    ①发病诱因，有无不洁饮食史  
    ②呕吐的方式，呕吐发生时间，呕吐内容物、量和气味，有无血或咖啡样物
    ③腹痛性质、特点、持续时间，呕吐后腹痛情况

    ④有无发热、黄疸等  
    ⑤二便、饮食、睡眠   
 2、诊疗经过
 ①是否到医院就诊?做过哪些检查(血尿便常规)
 ②治疗用药情况?
 (二)相关病史
 1、是否有集体发病者，有否药物过敏史
 2、与该病有关的其他病史：溃疡病或慢性胃炎史，腹部手术史    、
二、问诊技巧
 (一)条理性强、能抓住重点  
 (二)能够围绕病情询问
 
病例分析试题
 
病史摘要
男性，17岁，多饮、多尿、乏力1月余，伴恶心，呕吐4天。
1月前，无明显透因出现多饮、多尿及全身疲乏无力症状。4天前受凉后，出现咽痛，继之恶心、呕吐数次，伴食欲减退，无呕血及黑便，无腹泻、腹痛、便血及黑便。发病以来精神差，体重下降约2kg。既往体健，其父患糖尿病。
查体：T37.9℃,P90次/分,R23次/分,BP100/75mmHg,神志清,皮肤干燥、弹性减退，巩膜无黄染，左扁桃体II°大，咽充血。甲状腺末触及，心肺检查末见异常，腹平软，全腹轻压痛、肌紧张，肝脾肋末触及，无肝肾区叩痛，双下肢不肿。
辅助检查：血WBC14×109/L，N70℅，尿糖（++++），酮体（++++），尿蛋白（+），镜检（一），粪便常规正常。K+4.6mmo/L,Na+138.5mmol/L,Cr101.2mmol/L,,血糖22.0mmol/L,血PH
7.15, HCO3-15mmol/L。
根据以上病史谪要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则与在答题纸上。
一、诊断及诊断依据
（一）诊断
1． I型糖尿病   糖尿病酮症酸中毒
2． 上呼吸道感染
（二）     诊断依据
1. I型糖尿病、酮症酸中毒
①     青年人，急性起病
② 典型症状（多饮、多尿）
③ 食欲下降、恶心、呕吐
④ 高血糖，尿糖、本酮体（++++）
⑤ 血糖超过11.1mmol/L,尿酮体强阳性，血pH降低
2、上呼吸道感染
受凉后，出现咽痛，查体发现阶段咽充血
二、鉴别诊断
1、        2型糖尿病
2、        甲状腺功能亢进症
3、        急性胃炎
三、进一步检查
    1、 监测血糖、尿酮体、血电解质
    2.糖化血红蛋白、GAD，C肽(胰岛素释放实验)  
    3.胸片   
    4.血、尿淀粉酶   
    5.胰岛素释放试验  
    6.FT3、FT4、TSH  
四、治疗原则
    1.糖尿病饮食   
    2.补液、补钾   
    3.灭酮治疗：小剂量胰岛素静脉持续点滴  
    4.抗生素抗感染治疗(青霉素静脉注射)   
    5.酸中毒纠正后进行皮下注射胰岛素治疗  
 
 
 第二部分  综合笔试试题
 
1. 心动周期中，心室血液充盈主要是由于
A. 血液的重力作用
B. 心房收缩挤压作用
    C. 胸廓扩张
    D. 胸内负压的作用
    E. 心室舒张的抽吸
［标准答案］E
［试题解释］心室舒张使得室内压降低，当室内压＜房内压时，房室瓣开放，心房内的血液大量被抽吸到心室内，而心房收缩射入到心室内的血量只是心动周期中进入心室内的血量的1/4左右。
2. 体力劳动时，心搏出量和作功明显增多，其主要调节机制是
A. 等长调节
B. 异长调节
    C. 正反馈调节
    D. 负反馈调节
    E. 神经调节
［标准答案］A
［试题解释］体力劳动时，心交感神经兴奋，末梢释放NE，激活心肌上的β1
受体，导致心肌细胞内Ca2+增多，心肌收缩能力增强，搏出量和心脏作功明显增多。但此时心肌细胞的长度无变化，故为等长调节。
3. 肺泡通气量是指
A. 每次吸入或呼出的气体量
B. 用力吸入的气体量
    C. 每分钟进或出肺的气体量
    D. 每分钟进或出肺泡的气体量
    E. 无效腔中的气体量
［标准答案］D
［试题解释］肺泡通气量是指每分钟进入肺泡内能与血液进行气体交换的气体，A、B、C、E均不符合，选D。
4. 支气管哮喘病人呼气比吸气更为困难，其原因是
A. 吸气是被动的，呼气是主动的
B. 吸气时肺弹性阻力减小，呼气时肺弹性阻力增大
    C. 吸气时胸廓弹性阻力减小，呼气时胸廓弹性阻力增大
    D. 吸气时气道阻力减小，呼气时气道阻力增大
    E. 吸气时胸内负压减小，呼气时胸内负压增大
［标准答案］D
［试题解释］支气管哮喘是过敏引起支气管平滑肌痉挛，粘膜水肿，渗出，粘液分泌亢进，导致管腔狭窄、阻塞。呼气时，胸内负压减少，胸廓、肺缩小，对气道的牵拉作用减小，气道受压，加重气道狭窄和阻塞，吸气时，胸内负压增大，胸廓、肺扩大，扩张气道，气道狭窄和阻塞减轻，故呼气比吸气更困难。
5．风心病二尖瓣狭窄的病变不包括.
A 肺棕色硬变
B 左心室肥大扩张
C 淤血性脾肿大
D 慢性肝淤血
E 槟榔肝
[标准答案] B
[试题解析] 风心病二尖瓣狭窄可导致左心房、右心房和右心室肥大和扩张，最终引起
肺循环和体循环淤血。而左心室无明显变化，在狭窄严重时，左心室可略缩小。
6．铁锈色痰常见于大叶性肺炎的：
A 充血水肿期
B 红色肝样变期
C 灰色肝样变期
D 溶解消散期
E 肺肉质变
[标准答案] B
[试题解析] 大叶性肺炎红色肝样变期时肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞吞噬，崩解后形
成含铁血黄素混入痰中，使痰液呈铁锈色。
7．肺癌中最常见的组织学类型是：
A 腺癌
B 鳞状细胞癌
C 肺泡细胞癌
D 小细胞癌
E 大细胞癌
[标准答案] B
[试题解析] 肺癌绝大多数起源于支气管粘膜上皮，少数起源于支气管的腺体上皮或肺
泡上皮细胞。可分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌几种主要类型，其中以肺
鳞状细胞癌最常见。
8．慢性胃溃疡最常见的并发症是：
A 穿孔
B 出血
C 幽门狭窄
D 癌变
E 肠上皮化生
[标准答案] B
[试题解析] 慢性胃溃疡的并发症包括出血、穿孔、幽门狭窄和癌变，由于溃疡底部血
管破坏，溃疡面常有不同程度的出血，故出血为最常见的病发症。
9．关于毛果芸香碱的作用，哪种说法是正确的？
A．是N2受体的激动剂
B．升高眼内压，青光眼禁用
C．滴入眼后可引起瞳孔散大
D．滴入眼后可引起近视
A．前方角间隙缩小，房水回流不畅
［标准答案］ D
［试题解释］
毛果芸香碱为M受体激动药，对眼及腺体作用强。激动瞳孔括约肌的M受体，使瞳孔收缩；通过缩瞳作用，使虹膜向中心拉紧，虹膜根部变薄，前房角扩大，房水回流畅通，降低眼内压；药物激动睫状肌上的M受体，使其收缩，悬韧带松弛，晶状体变凸，屈光度增加，近视（调节痉挛）。
10．对哌替啶的描述哪项是错误的？
A．       用于创伤性剧痛
B．        用于严重烧伤引起的疼痛
C．       用于晚期癌症
D．       用于手术后疼痛
E．        用于关节痛、牙痛
［标准答案］ E
［试题解释］
哌替啶对各种痛疼均有效，对持续性慢性钝痛作用强于间断性锐痛，因易成瘾，除晚期癌症外，只用于急性锐痛，如严重创伤、烧伤、内脏绞痛，不用于关节痛、牙痛、肌肉痛等慢性钝痛。
11．糖皮质激素可治疗下列疾病，哪一种除外？
A．器官移植后的抗免疫排斥反应
B．淋巴细胞增生性白血病
C．对胰岛素耐受的糖尿病患者
D． 重症感染
E． 再生障碍性贫血
［标准答案］ C
［试题解释］
糖皮质激素有抗炎，抗毒，解热等作用，可用于重症感染，使患者度过危险期；有抗免疫作用，可用于器官移植后的抗免疫排斥反应；有升高血中红细胞、血小板、血红蛋白作用，可用于再生障碍性贫血。降低血中淋巴细胞数，用于淋巴细胞增生性白血病。
12．下列关于青霉素G的叙述哪一项是正确的？
A．抗菌谱广，对革兰阴性杆菌有效
B．耐青霉素酶，金黄色葡萄球菌对其不易产生耐药。
C．毒性大
D．杀菌力弱
E．易引起过敏反应
［标准答案］ E
［试题解释］ 青霉素G为高效、低毒天然抗生素，其弱点为不耐酸，口服无效；不耐酶，易被β－内酰酶破坏；窄谱，对革兰阴性杆菌无效。
13、肠结核的好发部位是
Ａ. 空肠
Ｂ. 回肠
Ｃ. 回盲部
Ｄ. 横结肠
Ｅ.十二指肠
［标准答案］ C
［试题解析］1，回盲瓣地作用含结核菌的肠内容物在回盲部停留的时间较长，结核菌有机会和肠粘膜密切接触，增加感染机会。2，回盲部有丰富的淋巴组织，而结核菌容易侵犯淋巴组织，因此，回盲部成为肠结核好发部位。
14、女性，51岁，间断上腹疼痛2年，疼痛发作与情绪、饮食有关。查体上腹部轻压痛。胃镜示：胃皱壁平坦，粘膜粗糙无光泽，粘膜下血管透见，此病例考虑诊断为
Ａ.　急性胃炎
Ｂ.　慢性浅表性胃炎
Ｃ.　慢性萎缩性胃炎
Ｄ.　消化性溃疡
Ｅ.　胃癌
［标准答案］　　Ｃ.
［试题解析］患者上腹痛与饮食有关，考虑胃部病变，胃部病变确诊应以胃镜为准，本病例胃镜提示粘膜下血管透见是萎缩性胃炎的胃镜下特征性改变。
15、治疗消化性溃疡患者上腹部疼痛效果最好的药物是
Ａ.　促动力剂
Ｂ.　抗酸剂
Ｃ.　Ｈ２受体拮抗剂
Ｄ.　质子泵阻滞剂
Ｅ.　粘膜保护剂
［标准答案］　　Ｄ.　
［试题解析］消化性溃疡患者上腹部疼痛是溃疡活动的表现，在治疗消化性溃疡时，溃疡愈合程度是与抑酸治疗的强度和时间成正比，目前质子泵阻滞剂是抑制胃酸作用最强且最持久的药物。故质子泵阻滞剂是目前治疗消化性溃疡的最好药物。
16．易导致主动脉瓣狭窄患者晕厥的情况为
A．剧烈运动
B．服用柳氮草酮
C．静坐休息
D．睡眠
E．窦性心律，心率70次／分
［标准答案］ A
［试题解析］
主动脉瓣狭窄晕厥多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生。剧烈运动导致周围血管扩张，而心排血量不能相应增加；运动导致心肌缺血加重，心排血量减少；运动时左室收缩压急剧上升，过度激活心室内压力感受器，通过迷走神经兴奋血管减压反应，导致外周阻力下降。以上均引起体循环动脉压下降，脑循环灌注压降低，发生脑缺血而晕厥。
17．右心室肥大心尖搏动的位置为
A．向左移位
B．向下移位
C．向右移位
D．向右上移位
E．向左下移位
［标准答案］ A
［试题解析］ 右心室增大心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；左心室增大心尖搏动向左下移位。
18. 普通型和典型偏头痛两者的区别之一，在于后者一定有
A.      搏动性头痛
B.      恶心、呕吐
C.      畏光、畏声
D.     神经系统检查无异常
E.      10~40 分钟先兆症状
[标准答案] E
[试题解析] 普通型和典型偏头痛两者的区别主要在于典型偏头痛常有先兆症状，多为视觉先兆。
19.女性，38岁，10天前患感冒，3天前出现双下肢无力，尿潴留；2天前又出现双上肢无力。检查：双上肢肌力3级，双下肢肌力1级，肌张力低，腱反射消失，病理征阴性，颈4平面以下痛觉减退。住院当天又出现吞咽困难，呼吸困难，构音不清。诊断应考虑
A．急性脊髓炎
B．周期性麻痹
C．重症肌无力
D．急性脊髓灰质炎
E．急性感染性脱髓鞘性多发性神经病
[标准答案] A
[试题解析] 急性起病、病前感染史和迅速出现的脊髓横贯性损害，符合急性脊髓炎，出现吞咽困难，呼吸困难，构音不清显示患者为上升性脊髓炎。
20、Graves病患者最有诊断意义的体征是：
A、皮肤温暖多汗、手颤
B、食欲亢进、焦躁易怒
C、收缩压升高，脉压增大
D、心率快，心律不齐，心脏扩大
E、弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音
[标准答案]E
[试题解析]A、B、C、D在引起甲亢的其他疾病中也可出现，且甲亢与突眼不一定同时存在，甲亢患者由于甲状腺功能亢进、血流丰富，常于甲状腺左右叶上下级触及震颤，听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音，且甲状腺呈弥漫性肿大。
21.原发性肾小球病的临床分型不包括
A 慢性肾小球肾炎
B 急性肾小球肾炎
C 隐匿型肾小球肾炎
D 膜性肾病
E 肾病综合征
［标准答案］E
［试题解释］膜性肾病是一种病理诊断，不属于临床诊断。
22、判断一种抗精神病药物是否有效至少要足量使用的时间是
A．   3周
B．4周
C．5周
D．6周
E．7周
[标准答案] （D）
[试题解析] 判断一种抗精神病药物是否有效时应注意是否用了足够的剂量，或维持了一定的时间，通常一种药物至少应应用6周。
23．女性，48岁，因外伤致右小腿受伤，经拍X线片，诊断为右胫骨中下1／3交界处斜形骨折，其易发生
A．骨筋膜室综合征
B．脂肪栓塞
C．延迟愈合或不愈合
D．血管损伤
E．神经损伤
[标准答案] C
[试题解析]
胫骨营养血管在骨干上中1/3交界处进入骨内，胫骨下1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见，由胫骨远端获得的血液循环很少，因骨折部供血不足，常发生骨折延迟连接或不连接。
24．行颈、胸手术后，病人应采取的体位是
A．侧卧位
B．平卧位
C．高坡卧位
D．低半坐位
E．15°～30°头高脚低斜坡卧位
[标准答案] C
[试题解析]
施行颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15°~30°头高脚低斜坡卧位。施行颈、胸手术后，多采取高半坐卧式，以便于呼吸及有效引流。腹部手术多取低半坐卧式或斜坡卧位，以减少复腹壁张力。
25．有关结肠癌的描述，正确的是
A．肿块型癌多发生在乙状结肠，易引发肠梗阻
B．溃疡型癌多见于右半结肠，一般预后良好
C．肿块型癌多发生在升结肠，易引发肠梗阻
D．浸润型癌多发生在左半结肠，易引起肠腔狭窄
E．病人血清CEA均增高
[标准答案] D
[试题解析] 一般右半结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌则以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。
26．女性，15岁，月经周期紊乱，经期长短不一已有4月余。肛门检查：子宫正常大小，双侧附件（－）。最可能的诊断是：
A．子宫内膜息肉
B．粘膜下子宫肌瘤
C．无排卵型功能失调性子宫出血
D．黄体萎缩不全
E．黄体功能不全
［标准答案］C
［试题解析］无排卵型功血好发于青春期或绝经过渡期。该患15岁少女，且有月经周期紊乱、经期长短不一等功血的临床表现。故可能的诊断为C
27．29岁初产妇，妊娠39周，于晨4时临产，10时自然破膜，20时20分查宫口开大2厘米，此时应诊断为：
A 潜伏期延长
B 活跃期停滞
C 活跃期延长
D 第二产程延长
E 第二产程停滞
[标准答案] A
[试题解析]
从临产规律宫缩至宫口扩张3厘米，称潜伏期，初产妇正常约8小时，最大时限为16小时，超过16小时称潜伏期延长。题中从临产至开大2厘米的时间为16小时20分，超过16小时。
28．出生时新生儿的头围约
A．40～46 cm
B．37～40cm
C．35～37cm
D．32～34cm
E．30～31cm
〔标准答案〕D
〔试题解析〕出生时头围平均32～34cm；第一年前3个月增长6㎝，后9个月增长6㎝，1岁时约为46
cm，第二年增长减慢，约为2㎝，2岁时头围约为48cm，2～15岁头围仅增加6～7cm。
29．母乳与牛乳相比，营养丰富，易于消化，是因为母乳中
A．含甲型乳糖高
B．含酪蛋白多
C．蛋白质含量高
D．含饱和脂肪酸多
E．含乳清蛋白多
〔标准答案〕E
〔试题解析〕酪蛋白与乳清蛋白的比例人乳中为1：4，而牛乳为4：1，人乳中乳清蛋白含量高，而酪蛋白含量少，易被消化吸收。
30．维生素D缺乏性佝偻病可靠的早期诊断指标是
A．血清碱性磷酸酶增高
B．血清钙浓度降低
C．血清磷浓度降低
D．血PTH降低
E．血清1，25-（OH）2D3降低
〔标准答案〕E
〔试题解析〕维生素D缺乏性佝偻病早期诊断以血清25-OHD水平测定为最可靠的诊断标准，血清25-OHD在早期明显降低。