医患沟通的技巧

世界卫生组织一位顾问曾做过一项调查：当病人诉说症状时，平均 19 秒钟就被医生打断了；

●主持人也曾听一位专家说起，她所在科室的一些年轻大夫，很怕和病人多说话；

●更有甚者，一位刚从医学院毕业的大夫，竟然不会问诊。那么，医患如何沟通？其中有无技巧可言？本文是我国著名精神科教授许又新的一些体会和经验总结，其中有些技巧是精神科医生必须具备的技能，通科医生也可以借鉴。

　　医患之间的沟通不仅为诊断所必需，也是治疗中不可缺少的一个方面。

　　医患之间的沟通带有专业性，因此，医生应该起主导作用，埋怨病人拙于表达是错误的。

　　医患沟通最重要的是医生的态度。医生必须诚恳、平易近人，有帮助病人减轻痛苦和促进康复的愿望和动机。说沟通能力是医生必不可少的能力并不为过。下面谈的虽然侧重在交流技巧，但每一项技巧都体现着医生为病人服务的精神。

　　１、倾听这是最重要也最基本的一项技巧，但遗憾的是，它常常被繁忙的医生所忽视。医生必须尽可能耐心、专心和关心地倾听病人的诉述，并有所反应，如变换表情和眼神，点头作 " 嗯、嗯 " 声，或简单地插一句 " 我听清楚了 " 等等。饱受各种痛苦折磨的病人，往往担心医生并没专心听他们的诉说。疑虑和抱怨多、说话倾向于重复的病人，尤其需要医生有耐心。有时，病人扯得离题太远，医生可以礼貌地提醒病人，请他回到主题上来。总之，医生不要干扰病人对身体症状和内心痛苦的诉说，尤其不可唐突地打断病人的谈话。可以说，倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。诊断的错误，病人对医嘱的不依从等，常常是医生倾听不够所致。

　　２、接受这里指的是无条件地接受病人，不能有任何拒绝、厌恶、嫌弃和不耐烦的表现。例如，病人有些急躁，医生就更加要心平气和与冷静。这就是说，医生要努力营造一种气氛，使病人感到自在和安全，享有充分的发言权。

　　３、肯定这里指的是肯定病人感受的真实性，切不可妄加否定。例如，病人诉述 " 身体各处神经老在一跳一跳的 " 。医生首先必须肯定病人这种跳动感的真实性，并且对病人的不适感和担心表示理解。解释是下一步的工作，如告诉病人，跳动感来源于肌肉的活动或动脉的搏动等，因为神经是不会动的。耳科医生不会对诉说眩晕的病人说：

" 天花板和地板、桌子和椅子，其实都没有动，你的感觉是错误的和虚幻的。 " 医生必须承认，时至今日，医学对病人的多种奇异的感受仍然不能作出令人满意的解释和说明。至于病人的想法，即使明显地是病态的，也不可采取否定态度，更不要与病人争论。

　　４、澄清就是弄清楚事情的实际经过，以及事件整个过程中病人的情感体验和情绪反应。尤其是病人感到受了刺激的事，澄清十分必要，否则，就很难有真正的沟通。例如，病人向心理治疗师诉说夫妻感情不和，经常吵架，使她大受刺激，医生对此不要问 " 为什么 " ，因为这可能引起两种不好的后果，一是为病人推卸责任大开方便之门： " 他那牛脾气，他跟谁合得来？不吵架才怪呢。 " 二是可能使病人感到医生在追究他的责任，猜疑、敏感和倾向于自责、后悔的人尤其容易有这种反应。因此，应当询问夫妻吵架、不和的具体经过，可以请病人以最近的一次、刺激最大的一次或者病人认为最典型的一次，作详细的、从头到尾的描述，医生应该把事实本身跟描述者的主观评价尽可能剥离开来。基于这种分析与病人交流，很可能达到令医患双方满意的沟通。

　　５、善于提问尽可能不按教科书的检查表和病史采取格式化的固定顺序提问，尤其要避免连珠炮式的 " 审问 " 方式。提问大体上有两种：

" 封闭式 " 和 " 开放式 " 。 " 封闭式 " 提问只允许病人回答 " 是 " 或 " 否 " ，或者在两三个答案中选择一个。这样的提问限制了病人的主动精神，容易陷病人于 " 受审 " 地位而感到不自在。尽管在某些情况下，封闭式提问是必要的，如为了弄清楚某个症状的确切部位和性质等，但一般情况下应尽可能少用。 " 开放式 " 提问使病人有主动、自由表达自己的可能，这既体现了医生对病人独立自主精神的尊重，也为全面了解病人的思想情感提供了最大的可能性。病人愈是感到受尊重，感到无拘束，他就愈是可能在医生面前显露出自己的真实面目。

　　医生还常常采取 " 有限开放式 " 提问，例如问病人： " 昨夜睡得怎么样？ "" 有限 " 指只限于昨天的睡眠， " 开放 " 意味着病人的回答有很大的自由：可简可繁，侧重点可由病人自由选择，病人自认为无关紧要的事可以不谈。

　　６、重构把病人说的话用不同的措辞和句子加以复述，但不改变病人说话的意图和目的。例如，病人诉说： " 我的母亲根本不理解我，也不是真正关心我。 " 这显然是一种抱怨，下面是医生恰当地反应的一种形式： " 你的苦恼我完全可以理解，因为我们每个人都需要亲人的理解和关心。 " 一般地说，病人对医生这样的说法会予以首肯。这样一来，就把抱怨变成了 " 需要 " ， " 需要 " 成了医生和病人的共同语言，同时也为进一步的交谈开辟了途径：病人需要母亲的理解和关心，这是合情合理的，病人的这种需要未能得到满足，除了母亲那一方面的原因以外，病人这一方面可以做些什么来促进需要之满足呢？

　　这就把消极的抱怨引导到用实际行动（母子之间的交流）去满足需要的积极道路上来了。

　　７、代述有些想法和感受病人不好意思说出来，至少不便明说，然而憋在心里却是一种不快。对此，医生可以代述。这当然要求医生有足够的敏感（所谓善解人意），揣摩出弦外之音，例如，医生试探性地问病人： " 你是不是觉得王主任（病人所在病房的主任）这个人不大细心？ " 如果病人表示同意，这就使病人内心的隐忧或顾虑得到了表达和理解。当然，医生可以就此对病人作简单的解释，以解除病人的担心，例如，王主任身兼数职，工作繁忙，他对病房工作只抓重大问题，具体诊疗实际是由他的副手李大夫负责，李大夫可是个非常仔细的人呵，如此等等。如果医生善于探知病人的难言之隐，代述这一技巧往往可以大大促进医患之间的沟通。

　　８、鼓励病人表达这有多种不同的方法，下面举几个例子。（ 1 ）用未完成句，意在使病人接着说下去： " 整天躺在床上，你是不是觉得…… "" 你好像心里老在想…… " （ 2 ）用正面的叙述启动病人进一步发挥，意在解除压抑在心里的情绪，例如， " 你的儿媳妇对你不大亲？ " （ 3 ）医生用自己的经历引发病人共鸣，从而继续交流沟通。例如医生说： " 近来我儿子准备高考，这一下子可好，弄得全家都不安宁。 "" 我的一位亲戚刚过四十，近来下了岗，初中文化，又没有什么技术，大家都为他一家子担心。 " 如此等等。只要医生能够捕捉病人某些烦恼、顾虑的苗头，便可以用不同的方式鼓励病人表达。

　　９、对焦这是一种多少带有心理治疗专门性的技术。病人的心里可能有多个问题，医生一般应该选择一个作为 " 焦点 " 。选择什么问题作焦点，要求医生对病人有比较全面的了解，也许要进行一番思考。

　　原则是，某问题的解决有利于其它问题的解决，至少不致妨碍其它问题的解决，那么，该问题便可以当作焦点。然而，医生所选定的焦点常常并不是病人认为最重要的，或者认为并不是首先要解决的。这意味着，两个人没对上口径，因此，需要 " 对焦 " 。对焦是一个互相交流、商讨的过程。一旦对上了焦，医生和病人便可以围绕共同的主题深入讨论，有的放矢地交谈下去，直至问题获得解答。值得注意的是，对焦本身对病人心理有良好的效应。在对焦的那一时刻，病人会有获得了知心之感，会觉得和医生 " 想到一块儿去了。 " 想深入交谈而又深入不下去的医生，必须想到还没有对上焦，医患 " 像两股道上跑的车。 " 病人可能不只是有一个焦点问题，但作为心理治疗的某一阶段来说，焦点只能有一个。整个心理治疗可以分若干阶段来进行。同时涉及两个以上的 " 焦点 " ，会使谈话东一榔头西一棒子，花费了时间，似乎谈了很多事情，但任何一个问题也不能深入，得不出共识，也找不到解决问题的途径。有时候，医生和病人谈论病人的工作问题，没谈上几句，病人便扯到家庭问题上去了。然而，当医生接着想和病人深入下去谈谈家庭问题，病人却谈不了多久又扯到工作上去了。对此，医生应该想到，病人有明显 " 回避 " 的倾向。为了引导病人采取面对现实和对自己负责的态度，医生可以明确地向病人指出，病人面前有两个问题：工作问题和家庭问题，病人打算先讨论哪一个？医生也可以发表意见，先讨论哪一个比较有利，要求病人明确这一段时间里交谈的主题。要告诉病人，这个问题谈几句，那个问题扯几句，结果只是浪费时间，到头来什么问题也解决不了。面对现实有时是痛苦的，医生应对此表示理解，但由于怕触及痛处而回避，只会使痛苦拖延得不到解决，回避是一种不健康的态度。通常，医生还可以举出病人一些其它回避的实例，分析其危害性，鼓励病人面对现实：世界上有很多事，不硬着头皮面对是不行的，长痛不如短痛等。

来源：东方医药传媒网 2006-6-6