心包炎

心包炎

    心包炎是心包脏层和壁层的炎症病变，常系全身疾病的一部分或由邻近组织病蔓延所致。按病程可分为急性和慢性心包炎两类。

1、病因

    （1）感染性：细菌、病毒和结核杆菌等感染。
    （2）非感染性：风湿热、系统性红斑狼疮、过敏性疾病、尿毒症、急性心肌梗死、肿瘤和创伤等。
    （3）非特异性心包炎：原因不明。

2、临床表现

（1）急性心包炎：

    ①主要症状：
    A、心前区疼痛：常见于炎症早期的纤维蛋白渗出阶段，疼痛位于胸骨下段或心前区，可向左肩及背部放射，常于体位改变、深呼吸、咳嗽时加剧。
    B、心包填塞：大量心包积液引起的心室舒张受限，出现呼吸困难、面色苍白、乏力、紫绀、肝大、浮肿，甚至休克。
    C、邻近器官压迫症状：大量心包积液致肺、气管和邻近大血管受压，引起肺瘀血、通气受阻、呼吸困难加重，咳嗽和声嘶。食管受压可引起吞咽困难。
    D、全身症状：取决于原发疾病，如发热、心悸、乏力和出汗等。

    ②主要体征：
    A、纤维蛋白渗出阶段：常在心前区、胸骨左缘第三、四肋间或胸骨下部可闻心包磨擦音，即发炎的脏层及壁层心包相互磨擦产生的声音。
    B、心包积液：积液量达200～300ml或以上时，心尖搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，并随体位而改变，平卧时心底部增宽。听诊心音遥远，少数患者于胸骨左缘第三、四肋间可闻心包叩击音。待出现心包填塞时，可查体可见浮肿、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝大、腹水及奇脉等。

（2）慢性心包炎（缩窄性心包炎）：系急性心包炎发展所致。心包脏层和壁层广泛粘连形成一坚硬纤维外壳，限制心肌的舒缩功能。患者主要表现为呼吸困难、心悸、腹胀、消瘦及体循环瘀血征象，如颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢浮肿、胸腔积液和静脉压升高等。检体心界正常或稍
大、心尖搏动减弱或消失、心音轻而远，晚期可出现心律失常。

3、辅助检查

    （1）X线检查：心包积液量300ml以上时，心影增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失。缩窄性心包炎心影稍大或正常，呈三角状，有时可见心包钙化影。
    （2）心电图检查：急性纤维蛋渗出性心包炎患者多数导联ST段升高，其弓背向下，T波高尖，数小时或1～2日后ST段恢复正常，T波倒置。心包积液及缩窄时，QRS波呈低电压、T波倒置、电交替及各种类型的房性心律失常。
    （3）超声心动图：有助于积液的诊断和定位。
    （4）心包积液穿刺：可对积液行常规、生化、涂片、培养和找病理细胞等检查。

4、诊断

    根据症状和体征，结合X线、心电图和超声波检查可作出诊断。心包穿刺检查有助于病因诊断。

5、治疗和护理

包括对原发疾病的治疗、解除心包填塞和对症治疗。

    （1）积极治疗原发病，如抗结核、抗感染、抗风湿治疗和纠正尿毒症等。
    （2）急性心包炎患者出现胸痛、发热及心包磨擦音时应卧床休息。待症状消失后，帮助患者逐渐增加活动量。缩窄性心包炎患者应注意休
息，避免劳累，出现心包填塞时应绝对卧床休息，护士应协助病人日常生活，做好晨晚间护理。
    （3）给予高热量、高蛋白、高维生素和易消化饮食，以增强机体抵抗力，补充分解代谢的消耗。对心功能不全及水肿者应予低盐饮食。
    （4）对合并水肿患者应准确记录24小时出入量，每日测量腹围，每周测体重2次并予记录。护理时保持皮肤干燥和清洁，注意翻身，定时按摩骨突处及受压皮肤，严防皮肤破溃和感染。对大量胸、腹水患者，护士应于穿刺前准备好穿刺器具等，并向患者耐心解释穿刺目的及注意事项，以消除其紧张情绪，取得配合。行胸穿前对咳嗽剧烈者可按医嘱给予镇咳药，术中协助医生操作，观察病人呼吸、血压、心率及一般情况等，准确留取标本，及时送检。胸穿后用多尾带包扎局部6～8小时。

    （5）密切观察病情变化：
    ①对发热者每日测量并记录4次体温。对高热患者可予物理降温，如冷敷、32～34℃温水擦浴或30～50%酒精擦浴双侧腋窝、腹股沟等大血管部位。无效时酌情给予退热剂。物理或药物降温半小时后应重新测量体温并记录。对出汗过多者，应注意有无面色苍白、四肢湿冷和心悸等症状，嘱患者适当多饮水。
    ②对心前区疼痛剧烈者，可予镇痛剂，必要时给予吗啡或行星状神经节封闭。
    ③注意患者有无心包填塞症状，当出现时应协助患者半卧位或前俯坐位。予以持续吸氧，氧流量视病情变化调节，在严密观察呼吸、心率、血压和意识的同时，立即通知医生并准备好抢救药物和心包穿刺用物等。对慢性心包炎患者，应定期行超声心动图、X线及静脉压检查，以了解心包积液的变化及心包缩窄的程度。
    ④观察心率和心律变化，出现心律失常时，宜及时记录心电图，酌情予心电监护。并及时报告医生处理。

    （6）心包穿刺的护理：心包穿刺可引流心包积液以解除心包填塞症状，并有助于鉴别诊断。另外心包腔内可注射药物如抗生素、抗结核药物及抗癌药等，予以治疗。
    ①操作前备齐穿刺用物，留取标本的小瓶、抢救药物、心电图机、心脏除颤器和呼吸机等。
    ②简要向患者及家属说明心包穿刺的目的及过程，以解除患者紧张、恐惧情绪，叮嘱患者术中勿咳嗽及深呼吸，取得合作。同时应征求家属同意并签字。
    ③术前记录心率、心律和血压，再次检查心电图机、呼吸机和除颤器的性能。
    ④帮助患者取半卧位。检查穿刺针头、连接胶管和注射器是否通畅及有无漏气现象。
    ⑤术中严密观察病人生命体征。如患者呼吸困难加重，出现面色苍白、口唇紫绀、大汗淋漓、四肢湿冷及神志改变时，立即停止抽液，密切观察，及时处理。
    ⑥准确记录穿刺液量，留取标本，并及时送检。
    ⑦术后嘱患者静卧位，严密观察患者生命体征。

    （7）对中毒症状明显、心包渗出液多者可给予糖皮质激素治疗者，应注意观察药物的不良反应，如柯兴氏征、高血压、应激性消化道溃疡、感染、糖尿病及骨质疏松等症状，及时防治及对症处理。（8）手术治疗：对化脓性心包炎排脓不畅、粘连严重者应考虑手术治疗。对缩窄性心包炎患者应及早行心包剥离术。护士应协助医生向患者解释手术的必要性，动员早日手术，以免贻误病情。

(来源：林琳护理网)

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