心律失常

心律失常

    正常情况下，心脏的激动起源于窦房结，按一定顺序，及时依次下传至心房、房室连接处、房室束、左右束支及蒲金野氏纤维和心室肌，使全心肌激动。当激动的产生或传导发生异常时，就使心脏活动的频率和节律发生紊乱，称为心律失常。其临床表现为心跳不规则、心慌、头晕、胸闷、疲乏等。严重时可产生晕厥、心原性休克，甚至心跳骤停而危及生命。

［病理机制］

    构成心脏最基本的单位是心肌细胞，心肌细胞分两种类型：一类是具有收缩功能的心肌细胞；另一类是具有特殊功能的心肌细胞，它具有产生和传导电激动的性能，这类特殊的心肌细胞称为起搏细胞。心脏的传导系统由负责正常冲动的形成与传导的特殊心肌细胞构成，包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支以及浦氏纤维网等几个部分。心律失常发生的机制可分为冲动形成异常，冲动传导异常或两者兼而有之。

(1)冲动起源异常   冲动起源异常可分为自律性机制和触发活动。

    ①自律性机制：自律性是指心肌细胞自发产生动作电位的能力。其电生理基础是四期自发性去极化活动。通常在较负的静息电位水平(-80～-90mv)开始自发去极化。窦房结、心房传导束、房室交界区和希氏、浦氏系统细胞均具有高度的自律性。在正常的情况下，心脏窦房结的自律性最高，控制着整个心脏跳动的节律，其他部位为潜在起搏点，均被抑制，并不能发挥起搏作用。当窦房结细胞的频率降低或者潜在起搏点兴奋性增高时，窦房结对其他起搏点的抑制作用被解除，潜在起搏点发挥起搏功能，产生异位心律。正常的心肌细胞在舒张期不具有自动除极的功能，但是，当心肌细胞的静息电位由原来的-90mv升高到-65mv时，开始出现四期自发性去极化并反复发生激动，称为异常自律性。在心脏存在器质性病变或外来因素的影响下，可导致心肌膜电位降低引起异常自律性。当窦房结的频率降低到病变心肌细胞的自律性以下时，异常自律性就以异常节律的方式表现出来。
    冲动起源异常如发生在窦房结，可产生窦性心律失常，发生于窦房结以外的节律点，则产生异位节律。当窦房结的自律性降低、冲动产生过缓或传导遇到障碍时，房室交界区或其他部位节律点便取代了窦房结的起搏功能，其发出的冲动完全或部分地控制心脏的活动，形成了被动性异位搏动(称为逸搏)或异位心律(又称为逸搏心律)。当异位节律点的自律性超过窦房结时，便可控制整个心脏的搏动，形成主动性异位节律。若异位节律只有一个或两个，则称为过早搏动；若连续出现一系列自发性异位搏动，则称为异位快速心律失常。

    ②触发活动：触发活动是指心脏的局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙与洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束、浦氏组织在动作电位后产生除极活动，称为后除极。若后除极的振幅增高并达阈值，便可引起反复激动。其可分为早期后除极和延迟后除极。
早期后除极发生于动作电位复极过程中，通常产生较高的膜电位水平(-75mv～-90mv)，发生于期前基础动作电位频率缓慢时，系"慢频率依赖性"后去极化活动。早期后除极引起的第二次超射可产生与前一激动联律间期相对固定的早搏及阵发性心动过速。
延迟后除极是在动作电位复极完成后发生的短暂、振荡性除极活动。洋地黄中毒，儿茶酚胺、高血钙等均能使延迟后除极增强，从而诱发快速心律失常。

(2)冲动传导异常

    ①传导障碍

    心脏传导系统本身的病变或外来因素的影响，例如某些药物、神经、体液、电解质等均可引起传导障碍。其中包括传导减慢、传导阻滞、递减性传导、单向阻滞、单向传导和不均匀传导。冲动传导异常在临床上常表现为各种传导阻滞，分为窦房结性、房性、房室性及室内性阻滞。其中以房室和室内阻滞较为多见。
    传导减慢是指局部的心肌轻度抑制，使窦房结的冲动在下传过程中传导速度减慢，但激动仍能下传。最常见的类型有心动过缓。
当冲动传至处于生理不应期的传导组织或心肌时，表现为应激性差和传导障碍(传导延缓或传导中断)，形成生理传导阻滞或干扰现象。生理性传导阻滞主要发生在房室交界区和心室内，常为暂时性，有时能对心脏起到保护作用，使心室免于过度频繁无效的收缩。当传导组织或心肌固有的不应期异常延长或传导途径损害甚至中断时，传导能力降低或丧失，激动下传受阻，为病理性传导阻滞。另外动作电位的幅度降低、除极速度减慢或频率减低，可引起传导延缓和阻滞。
    递减性传导是指在激动的传导过程中，动作电位不断减小，传导速度不断减慢，直至小到不能引起附近细胞除极而使传导中断。在正常情况
下，仅见于房室交界区；但在病理情况下，可发生于心脏的任何部位。
    在正常生理情况下，心肌可呈双向传导，但在病理情况下，激动只能沿一个方向传导，相反方向的激动不能通过，称为单向传导或阻滞

②折返激动

    折返激动是所有的快速性心律失常最常见的发生机制。正常心脏，一次窦性激动经心房、房室结和心室传导后消失。当心脏在解剖或功能上存在双重的传导途径时，激动可沿一条途径下传，又从另一途径返回，使在心脏内传导的激动持续存在，并在心脏组织不应期结束后再次兴奋心房或心室，这种现象称为折返激动。单向阻滞和传导减慢是折返形成的必要条件。一般认为，环形运动和纵向分离是折返形成的方式。根据环形运动发生的部位可表现为各种阵发性心动过速、扑动及颤动。
    另外，心脏的传导还有一些特殊的现象，如干扰现象与干扰性脱节、隐匿性传导、超常传导和魏登斯基现象，室内差异性传导等。

［引起心律失常的病因］

    心脏是由心肌细胞构成的，心肌细胞具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性，前三者与心律失常关系密切，当某种因素影响心肌细胞的自律
性、兴奋性和传导性时，心脏搏动就会失去正常规律，即发生心律失常。自律性以窦房结为最高，正常为60～100次/分；房室交界次之，为40～60次/分；房室束以下更低，仅为25～40次/分。因此，窦房结节律为正常心脏的主导节律，凡是外来因素或自身因素影响窦房结功能时都可以引起异位节律、过快或过慢。这些因素是相当多的。神经因素是众所周知的，交感神经与迷走神经对心脏的影响都很大，强烈刺激交感神经，可使心房率加快，甚至出现心房颤动，而迷走神经的兴奋却使心率减慢或窦性停搏。心肌细胞对受到刺激作出反应的能力称为兴奋性或应激性，因此，凡是能影响心肌细胞兴奋性的外来或自身的因素均可引起心律失常。一处心肌激动自动地向周围扩布称为心肌的传导性，因此，影响心肌细胞传导性的因素均可引起完全性传导阻滞、单向阻滞、隐匿性传导、传导延迟及折返激动等。

    有许多药物能影响心肌细胞的生理特性，例如洋地黄、肾上腺素、去甲肾上腺素、普鲁卡因酰胺、心得安、苯妥英钠等。在这些药物中，有的兴奋心肌，有的抑制心肌。由于离子活动对心肌细胞的膜电位起决定的作用，因此，血液中的一些电解质的浓度异常也是产生心律失常的常见因素。如血钾、血钠、血镁、血钙的不正常均可以导致心律失常的发生。

    在进行心导管检查、各类手术(尤其是心脏手术、安装人工起搏器、全身麻醉或低温麻醉时等，都会引起心律失常的发作。
    各种类型的心律失常对脑部位血液循环的影响并不相同。在房性及室性期前收缩时，脑血流量降低约8%～12%，其中室性期前收缩使脑血流量降低的程度较房性期前收缩更大；偶发的期前收缩对脑循环血量影响较小，而频发的期前收缩对脑血液循环影响更大。室上性阵发性心动过速使脑血流量下降约14%；快速心房颤动时，脑血流量降低约23%；室性阵发性心动过速时影响还要加大，脑血流量下降约40%～75%。如果患者平时健康，心律失常所引起的脑血流量减少可使病人出现一过性脑缺血，有的不发生症状。但在老年患者，如果原有脑动脉硬化，本来脑血流量已经减少，当心律失常发生后，脑血流量进一步减少，更加重了脑缺血的症状，病人往往出现晕厥、抽搐、昏迷，甚至出现一过性或永久性脑损害征象，如失
语、失明、瘫痪等。

    当心律失常发生时，肾血流量发生不同程度的减少。多发性房性或室性早搏，肾血流量减少约8%～10%；房性阵发性心动过速时肾血流量减少约18%；室性阵发性心动过速时肾血流量减少约60%；快速房颤时，肾血流量减少约20%；如果发生严重的心律失常，肾血流量进一步减少，这样有利于保护其他重要器官。由于肾血流量的减少，病人可出现少尿、蛋白尿、氮质血症，甚至导致肾功能衰竭。各种心律失常均可引起心脏冠状动脉血流量的减少。经测定：房性早搏使冠状动脉血流量减少约5%；室性早搏使冠状动脉血流量减少约12%；频发室性早搏使冠状动脉血流量减少约25%；房性阵发性心动过速使冠状动脉血流量减少约35%；室性阵发性心动过速使冠状动脉血流量减少达60%；冠状动脉正常的人，可以耐受快速的心律失常所引起的冠状动脉血流量的降低，而不发生心肌缺血。如果冠状动脉原来有硬化、狭窄时，即使轻度的心律失常也会发生心肌缺血，甚至心力衰竭。因此，这类患者常出现心绞痛、气短、肺水肿、心力衰竭的症状。

［利用听诊器检查心律失常］

    我们很多人都非常熟悉听诊器，它是法国巴黎医学院雷内克教授在1818年发明的。到目前为止，听诊器仍是医生诊断疾病的主要工具之一，医生们利用听诊器可以对下列心律失常做出诊断：(1)窦性心律不齐、窦性心动过速、窦性心动过缓。(2)过早搏动。有经验的医生，根据病人早搏的心音强弱及其后的间歇时间的长短，来判定早搏是房性早搏或是室性早搏。(3)心房颤动和心房扑动。根据心音强弱不一，节律不齐可以诊断房
颤，即使心率较快，医生也会听出是心房颤动而不是心动过速。另外，医生还可以利用听诊器听出心脏的杂音，并且可以判断杂音产生的部位、性质以及杂音的级别，还可以判断杂音是收缩期的，还是舒张期的，结合超声心动图及其他检查来判断是风湿性心脏病还是先天性心脏病等等。但
是，利用听诊器判断心律失常仍有它的局限性，在临床上有些心律失常是无法用听诊器发现的，如预激综合征、Ⅰ度房室传导阻滞、室内传导阻滞等。对于早搏，用听诊器也很难诊断早搏起源何处，是房性早搏、室性早搏，还是房室交界性早搏。尽管如此，听诊器仍是医生诊断心律失常较常用的手段之一。

［心律失常的常见临床症状］

    心律失常多见于各种原因的心脏病人，也可见于无器质性心脏病病人。其临床表现是一种突然发生的规律的或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可无症状，仅有心电图改变。

［心律失常的治疗方法］

    心律失常总的治疗方法，有物理刺激疗法(如兴奋迷走神经手法)、药物治疗及外科手术疗法、电转复法(直流电转复及交流电转复)，以及对基本病因的治疗。

(来源：健康人)

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