心肌梗塞

心肌梗塞

[概述]

    心肌梗塞是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。

[病因]

    主要是冠状动脉粥样硬化所致，偶尔为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸型引起。约85%～95%急性心肌梗塞尸检病例，在冠状动脉内均能发现闭塞性血栓。在冠状动脉粥样硬化的基础上，一旦粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛、发生血栓形成，使冠状动脉完全闭塞，导致心肌梗塞。梗塞的程度取决于病变动脉的大小与闭塞的部位和速度，以及侧支循环及其他冠状动脉畅通的情况。
    此外，少数心肌梗塞并无冠状动脉管腔闭塞，其发病原因是在原有冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄的基础上，由于休克、脱水、出血、外科手术或严重的心律失常，致心排出量骤降，冠状动脉灌流量锐减，或因为重体力活动、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足，导致心肌缺血而坏死。
    心肌梗塞往往在饱餐特别是进食多量脂肪后，安静或睡眠时，用力大便后发生。这与餐后血脂增高、血液粘稠度增高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成；睡眠时，迷走神经活力增高，易使冠状动脉痉挛；用力大便时心脏负荷增加等有关。另外，心肌梗塞后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。

[临床表现]

    (一)先兆突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，心绞痛持续时间较以往长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶
心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，都可能是心肌梗塞的先兆(梗塞前心绞痛)。如此时心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高，更应警惕近期内发生心肌梗塞的可能。及时积极治疗，有可能使部分病人避免发生心肌梗塞。

    (二)症状随梗塞的大小、部位、发展速度和原来心脏的功能情况等而轻重不同。
    1 疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。在我国约1/6-1/3的病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为胃溃疡穿孔或急性胰腺炎等急腹症；位于下颌或颈部，常被误认为骨关节病。部分病人无疼痛，多为糖尿病人或老年人，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；少数病人在整个过程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现得过心肌梗塞。
    2 全身症状主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗塞范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续一周左右。
    3 胃肠道症状约1/3有疼痛的病人，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关；肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆。
    4 心律失常见于75%-95%的病人，多发生于起病后1-2周内，尤其24小时内。
    5 低血压和休克疼痛期中血压下降常见，可持续数周后再上升，且常不能恢复以往的水平，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。
    6 心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。发生率约为20%-48%，为梗塞后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致。病人出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。

[检查]

急性心肌梗塞

心电图（ECG）：
    1 、ST段升高，可以确诊。
    2 、ST段下降（＞30，），考虑有急性心肌梗塞的可能。
    3 、ST段正常，则不确定，可能是心绞痛、急性心肌梗塞，也可以正常。
    注：异常Q波+损伤型ST抬高T波可直立或逐渐倒置
    心肌酶：极早期或其它疾病可正常，症状后8小时刚升高，24小时到高峰
    因此，典型症状+心电图ST段升高已不必等待酶学结果，只有症状和心电图均不典型，才需要酶的结果支持。

[治疗]

    改善心肌供血、供氧、供能，使严重缺血区心肌向缺血减轻方面转化，使梗塞面积缩小。具体方法是：
    (1)增加心肌供氧量：①持续吸氧；②扩张冠状动脉，改善冠脉循环；③辅助循环，如体外反搏、主动脉内气囊反搏。
    (2)减低心肌耗氧：①减轻心脏前后负荷；②减慢心率；③充分休息，镇静，止痛，保持大便通畅。
    (3)增加心肌能量供应：极化液应用为心肌提供无氧代谢的基质。
    (4)溶栓治疗：静脉内或冠脉内输注尿激酶或链激酶等溶栓制剂。

[预后]

    1、积极治疗高血压、高脂血征、糖尿病等疾病。
    2、合理调整饮食，禁忌刺激性食物及烟、酒、浓茶，少吃肥肉、蛋类等动物脂肪及胆固醇较高的食物。
    3、避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。
    4、注意劳逸结合，康复期病人可适当进行锻炼，锻炼过程中如有胸痛、心慌、呼吸困难、脉搏增快，应停止活动，及时就诊。5、按医嘱服
药，虽身常备硝酸甘油等急救药物，并定期门诊随访。

(来源：博维健康)

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