我国是药物不良反应发生率较高的国家之一，每年约有500~~1000万住院患者发生药物不良反应,其中严重的药物不艮反应事件可达5-50万件。有关统计数据显示，因药物相互作用导致不良反应占药物不良反应的7％。医师用药水平直接关系到百姓的用药安全。为此本刊请专家设计了三组“问题处方”对京城50家医院内科门诊医师和10家连锁药店进行了暗访。
暗访结果显示在50家医院中94%的医师没有识别出记者提供的可致严重药物不良反应的“问题处方”。 83 .3%的医师在开出问题处方时无任何医嘱。由记者提供的可致严重药物不良反应的“问题处方”中的药品，在10家大型连锁药店全部购出，一路畅通。
2001年8月，拜耳制药公司将拜斯亭(西力伐他汀钠)全面撤出市场，其原因是拜斯亭可导致横纹肌溶解,而当与吉非罗齐联合使用时，可以明显加重肌肉毒性，造成肌无力和致死性横纹肌溶解。1998年，英国相继发现息斯敏与一些药物的相互作用可导致潜在的心脏毒性，英国药品管理局要求息斯敏在英国仅供处方用。1993午，日本发生了5--氟脲嘧啶(抗肿瘤化疗药)和索立夫定(抗病毒药)药物相互作用的事件,导致15位并发带状疱疹的癌症患者死于5--氟脲嘧啶中毒。有关约物相互作用导致不良反应的报道还有很多,如抗过敏约特非那定、阿司咪哇等，与咪唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素(红霉素等)同时服用可发生严重的心脏毒性，甚至造成死亡。
近年来，国外关于药物相互作用造成不良反应的报道很多，医师对药物相互作用造成不良反应的掌握情况，在某种程度上反映出医师的用药水平。在我国，目前还存在大量的滥用药物、用药过度等现象，药物不良反应事件较为严重，这与医师用药水平的高低有直接的关系，且与执业药师的药学水平也密切相关。近日，本刊记者对包括北京医院，协和医院、人民医院、友谊医院在内的50家大中型医院内科门诊医师及10家大型药店进行了药物相互作用致不良反应认知程度的暗防。
三组“问题处方” 暗访内科医师
为了更有针对性、更准确地反映医师安全用药水平，暗访调查前，本刊特别邀请药学专家根据药物相互作用设计了三组可导致重、中、轻三种程度的不良反应“问题处方”。
第一组“问题处方”为辛伐他汀(降胆固醇药物)与红霉素或罗红霉素(大环内酯类抗菌药物)。
这两种药物同时服用，因药物相互作用可致严重不良反应，造成肝脏，肾脏和肌肉毒性，甚至出现横纹肌溶解造成患者死亡。横纹肌溶解是一种潜在威胁生命的不良反应，开始症状为肌肉无力、疼痛，严重者可致死亡。
第二组“问题处方”为二甲双胍(降血糖药物)与氢氯噻嗪(即双氢克尿塞，利尿剂)。
二甲双胍与氢氯噻嗪同时服用时．药物相互作用造成的不良反应相对较重，氢氯噻嗪可引起血糖升高，而糖尿病患者血糖升高，会加重糖尿病患者的病情，引发各种并发症。
第三组“问题处方”为左氧氟沙星(喹诺酮类抗菌药物)与硫酸亚铁(治疗贫血药物)。
左氧氟沙星与硫酸亚铁同时眼用，是三组“问题处方”药物相互作用致不良反应最轻的一组，两药同时服用时硫酸亚铁中的铁离子可降低左氧氟沙星的抗菌作用，不但贻误病情，还会产生耐药性。
本次暗访调查对象涉及京城50家二级以上的医院的内科普通门诊医师,暗访形式为点名开药,暗访调查统一口径：记者持三组“问题处方”以自己或亲属名义点名开药。
“问题处方”开出率达94%
本次暗访调查的50家医院中，三级医院29家，占被调查医院的38％，其中，三级甲等医院24家，三级乙等医院1家，三级合格医院4家。二级医院21家，占被调查医院的42％，其中，二级甲等医院20家，二级乙等医院1家。部队医院11家，占被调查医院的22％。从处方开具情况看，有8家医院的医师向记者提示了“问题处方”中某种药物致不良反应的信息。北京协和医院因拒绝点药而束给记者开具处方；只有北京医院的内科门诊医师告诉汜者三组“问题处方”中药物不能一起服用．一起服用可致“中毒”，未给记者开具“问题处方”中的药物。
暗访中，第一组：辛伐他汀与红霉素或罗红霉素的“问题处方”50家医院中有47家开出(北京安贞医院医师称没有红霉素,所以在其开具的处方中没有红霉索)。处方开出率达94％，被调杳的47位医师没有任何一位告诉记者关于“问题处方”中的两种药物可造成的不良反应。
第二组：二甲双胍与氢氯噻嗪的“问题处方”，50家医院中有48家开出,空军总医院、解放305医院、北京积水谭医院、北京同仁医院、北京冶金医院、北京市隆福医院的医师告诉记者，氢氯噻嗪可引起低血钾，用药过程中要注意，出现乏力等症状时要及时补钾；北京水利医院、北京广外医院的医师告诉记者，氢氯噻嗪可引起血糖升高，在用药时要注意监测血糖，但其余医院的医师却没有提供任何用药医嘱，未有医嘱的医师占本组被调查医师的83．3％。
第三组：硫酸亚铁与左氧氟沙星的“问地处方”，50家医院中有48家开出，处方开出率为96％，被调查的48位医师也没有任何—位医师告诉记者关于“问题处方”中两药可造成的不良反应。
暗访调查中，记者以给家人开药的名义，在一家三级医院开药时，经过分号者来到诊室，一位约四十多岁的女医师在得知记者开药后，没有任何表情地问了记者年龄及姓名，就给记者开了“问题处方”中的全部药物，并把三组“问题处方”写在了同一张处方上，对“问题处方”中的药物没有产生任何质疑。在另一家医院的医师为记者开药时，得知记者只开一盒舒降之(舒降之为辛伐他汀的一个商品名)后,对记者说：“1盒药只够吃几天，还不到1个星期，多开几盒吧。”在记者同意后，该名医师为记者开了4盒舒降之。还有一家医院的医师连头都没抬，就给记者开了“问题处方”中的全部药物。
此外，记者在—家三级医院要求开“速力菲”时，给记者开药的医师由于不了解“速利菲就是琥珀酸硫酸亚铁，而反复查找院内药物手册才找到。在另一家三级医院，记者要求开利君沙(利君沙为红霉素的—个商品名)与舒降之，医师告诉记者没有利君沙，当记者要求换红霉素时，那位医师也是通过查找药物手册后给记者开了“新红康”(新红康是红霉素的另一个商品名)。一位二级医院的内科门诊医师在听到记者要开“速力菲”时，正在开药的笔停了下来，抬头问记者是否知道“速力菲”的剂量和服用方法，当记者以下知如何服用回答时，该医师便查找手边的一本药物手册，找到“速力非”的用法后给记者开了该药。类似的现象参加暗访调查的几位记者都曾遇到。
10家被访药店无一家拒绝“问地处方”
本次暗访结果显示，医师的安全用药水平如此令人担忧,药店的把关情况又是如何呢?本刊记者特别选择了与患者接触较为频繁的药店进行暗访调查。在三组“问题处方”中，选了同时服用会产生最严重不良反应的辛伐他汀和罗红霉素，分别到金象大药房、北京鹤年堂医药有限责任公司、北京医保全新大药房、天天好大药房，北京厚生堂药店、京隆堂大药房、北京市康星博龙医药有限公司、德威治大药房、北京健康新慨念大药房、百姓阳光大药房等10家药店购买该组药物，结果无一例外，全部购出，且没有任何人告诉记者辛伐他汀和罗红霉素不能同时服用，或同时服用该组药物可出现的不良反应。
医师药学知识严重不足埋下用药隐患
本次调查结果令有关药学专家深感忧虑,此次暗访调查的京城50家医院83．3％的医师不了解药物相互作用致不良反应，从另一个侧面也说明了我国安全用药状况存在着极大的隐患。药学专家告诉记者，我国每年有500一1000万住院患者发生药物不良反应,其中严重的事件可达25～50万件。同时有关资料也显示，因药物相互作用导致的不良反应占整个药物不良反应的 7％且同时服用的药物越多，发生不良反应危险性就越高。有关数据显示，5种药物并用时，药物不良反应的发生牢为4.2％； 6—10种药物井用时，不良反应发生率为7．4；11～15种药物并用时，不良反应发生率为24．2％；16—20种药物并用时，不良反应发生率为40% 21种以上药物并用时,不良反应发生率为45％。但从目前临床用药情况看，单一用药情况却很少出现，无论是医师还是患者,很多人巳习惯几种药物同时服用以增加治疗效果,但却忽视了药物相互作用造成的不良反应。一项2000例患者的用药调查表明,—天中用单种药物者仅占1．7％而在整个住院期间，没有使用单种药物的患者中,平均每日合并使用药物达5种。若以此为据，每100个住院患者，一天中至少有4人因同时服用多种药物造成不良反应。
在我国，绝大名数药物都是通过医师处方开出，医师是保证百姓安全用药的关键，因此，在医学界流行这样一句话“没有安全的药物，只有安全的医生”。本次暗访中94％的医师都为记者开出了“问题处方”,83.3%的医师对“问题处方”涉及药物不良反应的认知较差，说明医师在安全用药水平上还存在—定的问题。有关专家认为，患者对疾病的认识往往很有限，特别是在疾病的治疗方面知之甚少。所以，医师对药物全面了解的程度以及医师用药水平的高低等因素，是影响百姓安全用药的主要因素。
针对50家医院中只有北京医院的医师，是以药物之间存在相互作用可致不良反应为由拒绝为记者开药,北京水利医院，北京广外医院等8家医院的医师医嘱中涉及到药物不良反应的调查结果。有关药学专家告诉记者，这说明医师药学知识欠缺是普遍存在的问题。专家认为，现在医师对干所用的药物了解途径也只是说明书或厂家的产品介绍，医师们一般只是了解—下该药的适应症、用量、用法后就给患者使用，最多会再了解一些该药单用时出现的不良反应，但是对于药物的药理学知识，药物的相互作用、用药注意事项等了解较少，甚至根本不了解。采访中，记者在对—位多年在临床工作的主任医师的采访中也证实了这一点，他告诉记者这种情况在临床中非常普遍。
在本次调查为记者开具处方的医师中，没有任何一位医师告诉记者第一组“问题处方”辛伐他汀与红霉素或罗红霉素同时服用可造成不良反应。北京医院药学部主管药师刘治军告诉记者，这样的暗访结果令人吃惊。因为辛伐他汀与大环内酯类的红霉素、罗红霉素等药物同时服用可造成肝脏和肌肉毒性，严重者可出现致死性横纹肌溶解，而横纹肌溶解可威胁生命。之所以会造成这样的不良反应是因为辛伐他汀和红霉素等14—16元环的大环内酯类药物在代谢过程中，都需要CYP3A4酶。而红霉素等药物的结构中心链有2—3个氨基糖,在肝脏经CYP3A4酶代谢,脱去氨基糖分子中叔胺基的N—甲甚,此代谢物再与CYP450酶分子中血红蛋白的亚铁形成亚硝基烷烃复合物而使药酶失去活性.而同时服用的辛伐他汀,恰好也是经CYP3A4代谢激活后才产生药理活性的。因此，辛伐他汀在与CYP3A4抑制剂或底物同时使用时，较易发生肌病，如横纹肌溶解等。刘治军还告诉记者，除辛伐他汀、红霉素外，在临床中经CYP3A4酶可代谢药物约占60％,如克拉霉素、罗红霉素、环孢霉索(免疫抑制剂)、特非那定(抗组胺药)，咪达唑仑(镇静剂)等。
本次暗访调查中,8家医院的医师提出了氢氯噻嗪服用可造成药物不良反应的医嘱，针对这两种药物同用可产生的不良反应反对患者的危害。刘治军告诉记者，氧氯噻嗪属于利尿剂，在临床上用于高血压等疾病的治疗，具有升高血糖的不良反应。而二甲双呱是治疗糖尿病的药物，具有降低血糖的作用。当氢氯噻嗪与二甲双胍同时服用时，氧氯噻嗪可引起血糖、血钾、血尿酸的改变，可使糖尿病患者的血糖升高，而长期的高血糖状态，对肾脏、视网膜都会有影响。因此，临床上不主张大剂量氢氯噻嗪与二甲双胍同时使用，必须同时服用应注意血糖监测。而对于硫酸亚铁与左氧氟沙星同用可造成的不良反应，刘治军说，硫酸亚铁为治疗贫血的药物，左氧氟沙星是喹诺酮类抗菌药，具有广谱抗菌作用，左氧氟沙星与硫酸亚铁等含金属离子的药物与同时服用时能与左氧氟沙星结合，形成难溶性的鳌合物，从而减少了左氧氟沙星的吸收及生物利用度，造成左氧氟沙星无法发挥或减少抗菌作用，经常应用还会使病菌对左氧氟沙星产生耐药性。除铁外，左氧氟沙星与很多金属离子的药物不能同时服用，这些含金属离子包括铝离子、镁离子等。
记者就10家药店“问题处方”全部购出，且无—家药店对此表示异议的调查结果，请有关药学专家进行分析。专家告诉记者，药店的执业药师对处方具有审方权，但本次暗访中调查的药店人员是否为执业药师不得而知。执业药师是经全国执业药师资格考试、取得执业药师资格并经注册登记取得执业药师注册证，在药品生产、经营、使用单位中的执业药学技术人员。执业药师的职责范围包括对药品质量负责、保证人民用药安全有效；严格执行《药品管理法》及国家有关药品研究、经营、使用的各项法规及政策；对违反《药品管理法》及有关法规的行为或决定，有责任提出劝告、制止、拒绝执行，井向上级报告；在执业范围内负责对药品质量的监督和管理，参与制定、实施药品全面质量管理，对本单位违反规定的行为进行处理；负责处方的审核及监督调配，提供用药咨询与信息，指导合理用药，开展治疗药物及药品疗效的评价等临床医学工作。因此，执业药师是把握安全用药的最后一关。而从传统角度讲，执业药师是医疗的—个辅助，就执业药师而言，其工作是保证药物及时准确的供应。记者调查中得知，在临床工作中，大部分执业药师没有参与临宋疾病诊疗的经验，根本达不到指导患者用药的水平。此外，某些执业药师即便是在付药时发现一些问题，也有可能碍于各种原因而忽视为患者提供正确的用药安全服务。
多种原因导致医师用药水平较差
针对本次暗访调查中，83.3%的医师不了解药物相互作用造成不良反应的状况的原因,记者采防了有关专家。专家认为医师对药物相互作用认识不足是一个复杂的问题。在我国出现药物不良反应的原因记录通常是直接的疾病情况记录，而不是因药物致不良反应造成疾病的记录。以西沙必利(胃动力药)和酮康唑(抗真菌药)同时服用造成不良反应为例，西沙必利和酮康唑同时服用可导致心脏Q—T间期延长等不良反应，重者导致尖端扭转型室性心律失常而死亡，两药同时服用的患者—但出现尖端扭转型室性心律失常死亡时，病历中记录的死亡原因会是“尖端扭转型室性心律失常致死”而不是“因同时服用西沙必利和酮康唑出现不良反应致尖端扭转型室性心律失常而死亡”。因此即便是由于药物或药物相互作用出现了不良反应，很多医师的认知中也未必会考虑是药物相互作用致不良反应造成。
对暗访调查中医师对药物记忆不清，反复查找院内药物手册；不了解药物商品名与通用名之间对应的关系等情况，专家认为主要原因是医师对所用药物知识掌握不够造成。因为医师接受的主要是医学教育，药学知识教育很少，即便是临床再教育也是针对疾病的诊断、发展前沿等医学领域内的再教育，各医院在临床中几乎没有对医师进行系统的药学再教育，使得医师对药学知识的掌握不够，因此，导致医师在安全用药方面出现漏洞。且就目前我国用药现状看，药物商品名称混乱且纷繁复杂，医师无法做到对药物完全了解。此外，我国还存在着中西药复方制剂的情况，有些药物从名称上看应属于中成药范畴，但实际上该药中还含有西药的化学成分，也是造成临床医师用药混乱导致出现药物相互作用不良反应的原因。
采访中，—位急诊科主任告诉记者，以2005版的北京市基本医疗保险目录为例,仅抗菌药物就有143种，这还不包括一药多名的其他药物，如果连同—药多名的药物都包括在内,抗菌药物将达上千种。用于缓解感冒症状的复方OTC(非处方药)药物制剂有90种之多，而呼吸内科用药绝不仅如此，从呼吸内科医师需要掌握的药物看，就有两三千种之多，只是单纯地了解药物的适应症，用量、用法、禁忌症、不良反应等方面的知识已经困难重重，根本不可能全面了解药物的药理学等有关知识。此外，记者采访中获悉，通常情况下，发达国家的医师要求掌握的仅有50种药物(通用名)，要求—般了解的也只有50种药物，加在一起也不过百种，国外的医师们常用的药物也只有这么多。而我国的医师与他们相比，面对的药物是他们的几十倍甚至百倍以上。
据专家分析，现在医疗分科过于细而专、很多医土仅对自己科室的药物有所了解，但对于相关科室的药物了解情况较少，而患者的患病情况通常是跨几个科室，—但医师对患者用药情况掌握不够，也会增加药物相互作用造成的不良反应；为了避免发生医患纠纷，有些医师因自我保护而采取保护性开药，也会开较多的药物，却未重视药物相互作用致不良反应的情况；此外，在经济利益的驱使下也使得某些医师在用药上不去把关，造成药物相互作用产生不良反应。
记者采访中获悉，针对医师在安全用药上出现的—些漏洞，有关卫生行政管理部门给于了高度重视，已经着手制定解决方案，尽快改变这一现状。
作者：靳婷等 来源：《首都医药》
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