心肌梗死后心包炎

        心肌梗死后心包炎可呈现两种形式。一种为急性心肌梗死，尤其穿壁性梗死常伴随的急性心包炎症，称为急性心肌梗死后心包炎(postmyocardialinfarction pericarditis)。急性心肌梗死后2～11 周出现，可持续数天至数周或数月，其发生率约为4%。于梗死后的2h 至5 天，一般在10 天内出现。另一种形式的心包受累发生于急性心肌梗死7～10 天后，称为Dressler 综合征。

心肌梗死后心包炎可呈现两种形式。一种为急性心肌梗死，尤其穿壁性梗死常伴随的急性心包炎症，称为急性心肌梗死后心包炎(postmyocardialinfarction pericarditis)。于梗死后的2h 至5 天，一般在10 天内出现。临床主要表现为具有心包炎症的心前区痛和心包摩擦音。心包摩擦音以前报道为20%，但若能反复多次的心脏听诊，其发生率可达2/3 以上。心包积液量常很少；但在溶栓或抗凝治…［显示］

        心肌梗死后心包炎可呈现两种形式。一种为急性心肌梗死，尤其穿壁性梗死常伴随的急性心包炎症，称为急性心肌梗死后心包炎(postmyocardialinfarction pericarditis)。于梗死后的2h 至5 天，一般在10 天内出现。临床主要表现为具有心包炎症的心前区痛和心包摩擦音。心包摩擦音以前报道为20%，但若能反复多次的心脏听诊，其发生率可达2/3 以上。心包积液量常很少；但在溶栓或抗凝治疗时，心包积液可以大量或为血性，甚至可发生心脏压塞，需穿刺放液。其病变是梗死坏死区心外膜下炎症反应，并波及邻近心包，为局限性纤维素性心包炎。此病具有自限性，一般用止痛药或非甾体抗炎药即可控制症状。另一种形式的心包受累发生于急性心肌梗死7～10 天后，称为Dressler 综合征。其临床特点主要是胸痛伴发热和不适感。发热一般可达38～39℃，偶可达40℃，持续1～2 周或3～6 周。胸痛为压榨样或重压感，病人可能极度痛苦以致怀疑急性心肌梗死再发，但也可能较轻，病人只感胸部钝痛或仅有轻度不适感。胸痛可持续数天，轻者可能只持续数小时，长者可达数周。疼痛位于胸骨后或心前区、颈部两侧、下颌部、肩部、臂部、背部或上腹部。深呼吸可加重胸痛。病人常取坐位，上半身前倾以减轻胸痛。体检的主要发现为心包膜摩擦音，又时伴有胸膜摩擦音，心包摩擦音可持续2 周以上。心包积液的液量不多以致不易被发现，因之有些病例可能被误诊或漏诊。利用超声心动图可发现小量的心包积液。心包腔内积液量较大时，心界可向两侧扩大。心包内液体为浆液性，或为血性浆液，偶可为血性。［隐藏］

诊断： 1.急性心肌梗死心包炎 多发生在急性心肌梗死后1 周内，具有心包炎症的心前区痛和心包摩擦音，心包积液量常很少。此病具有自限性，一般用止痛药或非甾体抗炎药即可控制症状。 2.Dressler 综合征 急性心肌梗死后数周至数月内偶见1 年后发病，可反复发作。急性起病，常见症状为发热、全身不适、心前区疼痛和胸痛。疼痛的性…［显示］

        诊断：
        1.急性心肌梗死心包炎 多发生在急性心肌梗死后1 周内，具有心包炎症的心前区痛和心包摩擦音，心包积液量常很少。此病具有自限性，一般用止痛药或非甾体抗炎药即可控制症状。

        2.Dressler 综合征 急性心肌梗死后数周至数月内偶见1 年后发病，可反复发作。急性起病，常见症状为发热、全身不适、心前区疼痛和胸痛。疼痛的性质与程度有时易误诊再梗死后心绞痛。心包积液少至中等量，大量心包积液心脏压塞少见。抗心肌抗体阳性，无再梗死心电图改变，CPK-MB 无明显升高可与再梗死作鉴别。
        实验室检查：

        1.血化验白细胞增多。
        2.血沉增快。
        3.血中可测到抗心肌抗体。
        4.可有急性心肌梗死原发病的血清酶学增高。
        其他辅助检查：
        1.X 线 心影扩大,单侧(常为左侧)或双侧胸腔积液,有时可见肺内渗出阴影。
        2.超声心动图 心包积液,心梗后约4/1 患者出现少量心包积液。     
        3.心电图 有原心梗ST-T 改变,部分患者有急性心包炎典型ST-T 改变。急性心肌梗死性心包炎常无广泛的ST 段抬高，除非炎症是弥散的。

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1.心肌梗死后心包炎具有自限性，一般用止痛药或非甾体抗炎药即可控制症状。 2.Dressler 综合征是自限性疾病，易复发，预后良好。突发的严重心包炎应住院观察，以防发生心脏压塞。发热、胸痛应予卧床休息，常用阿司匹林或非激素类抗炎药治疗。Dressler 综合征为中等或大量心包积液或复发者，可短期内用肾上腺皮质激素治疗，如泼尼松(强的松)40mg/d，3～5 天后快…［显示］

        1.心肌梗死后心包炎具有自限性，一般用止痛药或非甾体抗炎药即可控制症状。
        2.Dressler 综合征是自限性疾病，易复发，预后良好。突发的严重心包炎应住院观察，以防发生心脏压塞。发热、胸痛应予卧床休息，常用阿司匹林或非激素类抗炎药治疗。Dressler 综合征为中等或大量心包积液或复发者，可短期内用肾上腺皮质激素治疗，如泼尼松(强的松)40mg/d，3～5 天后快速减量至5～10mg/d，维持治疗至症状消失，血沉恢复正常为止。有报道秋水仙碱(colchicine)可治愈Dressler 综合征复发性激素依赖性心包炎，其效果有待进一步证实。患Dressler 综合征后停用抗凝剂，以免发生心包腔内出血。心脏压塞即行心包穿刺。Dressler 综合征引起缩窄性心包炎则行心包切除术。［隐藏］

预后：急性心肌梗死后并发的心包炎分为早期发生的心包炎、Dressler综合征和心室游离壁破裂所致三个类型： 1.早期发生的心包炎 GISSI 研究的亚组分析表明，溶栓治疗使心包炎发生率由12%降至6.7%，治疗开始越早，心包炎发生率越低。不同部位的心肌梗死干性心包炎发生率无明显差异，心包积液则多发生于前壁心肌梗死，心包积液的出现亦表明梗死面积较大。有几个…［显示］

预后：急性心肌梗死后并发的心包炎分为早期发生的心包炎、Dressler综合征和心室游离壁破裂所致三个类型：
        1.早期发生的心包炎 GISSI 研究的亚组分析表明，溶栓治疗使心包炎发生率由12%降至6.7%，治疗开始越早，心包炎发生率越低。不同部位的心肌梗死干性心包炎发生率无明显差异，心包积液则多发生于前壁心肌梗死，心包积液的出现亦表明梗死面积较大。有几个临床研究表明心肌梗死并发心包积液为自限性，不会发展为心包填塞，但Figueras 报道l473 例心肌梗死患者中92 例合并中等量心包积液(＞10mm)，其中的60 例出现心包填塞，38 例发生心室游离壁破裂而死亡。多变量分析表明，早期少量心包积液和年龄大于60 岁为晚期中等量积液和心包填塞的独立预测因子。据报道，个别病例心肌梗死后心包炎可发展成心包缩窄。心肌梗死合并心包炎者住院病死率并不高于无此并发症者，但长期预后可能较差。Widimsky 报道一组随访3 年的资料，心肌梗死有心包炎者心力衰竭和病死率为49%，无心包炎者为16%(P≤0.01)，单独病死率前者偏高(15%∶8%)，但无显著性差异。
        2．Dressler 综合征 通常于心肌梗死1 周至半个月后发生，发病率1%～3%。其发病机制与自身免疫及病毒感染有关，有心肌梗死后早期心包炎者更易发生。Dressler 综合征罕有发生大量心包积液、心脏压塞和缩窄性心包炎者，个别患者可反复发作数次。
        3．心室游离壁破裂引起的心包炎 心室游离壁破裂引起的心包炎是心肌梗死最严重并发症，50%发生往往造成急性心脏压塞。患者可突然发生昏迷、抽搐、心跳呼吸停止，绝大多数抢救难以成功，预后极差，占心肌梗死死亡者的5%～10%，患者多为老年人，有长期高血压病史，心肌梗死为透壁性，缺乏侧支循环。使用类固醇激素、不适当使用正性肌力药物，高血压未控制、过早的体力劳动和应用抗凝剂等都是可能的诱因。少数患者破裂口很小，形成假性室壁瘤，此类患者及早手术，存活率可达48.5%，若延迟手术，假性室壁瘤可进一步扩张破裂，血液进入心包腔，造成心脏压塞和死亡。
        预防：冠心病是一种受多种因素影响的疾病，是造成人类死亡的主要原因，对冠心病的预防具有重要意义。预防急性心肌梗死后心包炎的根本措施是要预防冠心病的发生。冠心病的预防分为一级预防和二级预防。
        1.一级预防 主要包括两部分：
        ①对整个人群进行健康教育，避免和改变不良生活习惯，保持心理平衡，减少冠心病的发生。
        ②控制患病的危险因素：针对冠心病的高危人群，如高血压、高血脂、肥胖、糖尿病、吸烟以及有家族史等情况给予积极的处理。处理方法包括：药物控制血压、纠正血脂代谢异常、戒烟限酒、适当体力活动、控制体重、控制糖尿病等患病危险因素。
        2.二级预防 预防冠心病的复发及病情加重。使用有效的药物如：抗血小板药、他汀类药、小剂量的阿司匹林等。［隐藏］

        控制患病的危险因素：针对冠心病的高危人群，如高血压、高血脂、肥胖、糖尿病、吸烟以及有家族史等情况给予积极的处理。处理方法包括：药物控制血压、纠正血脂代谢异常、戒烟限酒、适当体力活动、控制体重、控制糖尿病等患病危险因素。二级预防 预防冠心病的复发及病情加重。使用有效的药物如：抗血小板药、他汀类药、小剂量的阿司匹林等。