痛风

        痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病。本病可分为原发性和继发性两类，原发性者病因少数由于酶的缺陷引起，大多原因不明，为遗传性疾病。继发性者可由某些恶性肿瘤，肾脏病及血液病等多种原因引起。

        原发性痛风发病年龄大部分在40岁以上，多见于中老年男性占95％，女性则多于更年期后发病，常有家族遗传史。
        一、无症状期  仅有血尿酸持续或波动性增高，从血尿酸增高至症状出现时间可长达数年至数十年，有些可以终生不出现症状，但随着年龄增长，出现痛风的比率增高，其症状出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。
        二、急性关节炎期  是痛风的首发症状。1.常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作下肢远端单一关节红、肿、热、痛和功能障碍，最常见为拇趾及第一跖关节，其余依次为踝、膝、腕、指、肘等关节;2.患者有发热，血红细胞增高，急性期缓解后，病人全无症状，称为间歇期。此期可持续数月或数年，少数病人仅有一次单关节炎，以后不再发作，但多数病人带一年内复发，有些病人急性期症状轻微，仅表现为“大拇指碰伤或踝关节扭伤”而未被注意，待出现关节畸形后始被发现，受寒、劳累、饮酒、食物过敏或进富含嘌呤的食物，感染、创伤和手术等为发病常见诱因。
        三、慢性关节炎期  多由急性关节炎反复发作发展而来，每见于未经治疗或虽治疗而未达到治疗目的的病人，表现为多关节受累，发作较频，间歇期缩短，疼痛日渐加剧，甚至发作后疼痛亦不完全缓解。严重者，亦可累及肩、髋、脊柱、骶髂、胸锁、下颌等关节和肋软骨，表现为肩背痛、胸痛、肋间神经痛及坐骨神经痛。胸部的疼痛有时酷似心绞痛。痛风石为本其常有的表现，是因尿酸盐产生的速度超过尿酸盐沉积的速度，结果使尿酸盐池扩大，最后尿酸盐在软骨、滑液膜、肌腱和软组织等处沉积，在皮下结缔组织处者，形成黄白色赘生物，一般以外耳的耳轮、对耳轮、跖趾、指间和掌指等处为易见，并可因尿酸盐沉积增多而增大。关节可因痛风石增大，关节结构及其软组织破坏，纤维组织及骨质增生而导致畸形和活动受限。关节畸形表现以骨质缺损为中心的关节肿胀，无一定形状而不对称。痛风石经皮肤溃破排出白色尿酸盐盐结晶，所形成的溃疡不遗愈合，但继发感染少见。有效的治疗可改变本病人的自然发展规律，早期如能防治高尿酸血症，病人可以没有本期的表现。
        四、肾结石  痛风病人肾尿酸结石的发病率为25％左右，其发病率的高低与高尿酸血症的程度和24h尿排出尿酸的量有关。如血尿酸浓度＞0.77mmol/L（13mg/dl），24h尿排出尿酸在6.54mmol（1100mg）或以上时，尿酸结石的发生率可达50％。病人可有肾绞痛、血尿。因尿酸结石可透X射线需籍盂造影始能证实。部分痛风病人，可以肾尿酸结石为首发表现。学尿酸显著增高、尿尿酸排出增多者，尿酸结晶可在肾小管、肾盂及输尿管沉积，出现少尿以至无尿，起病突然，迅速发展为肾功能衰竭，如不及时处理、病人可因为而致死。尿酸结晶在肾小管沉积而引起的极性肾功能衰竭称为尿酸性肾病，须与痛风性肾病加以区别。
        五、痛风性肾病  为尿酸盐在肾间质组织沉淀所致。病情呈慢性经过，病人可有间歇性蛋白尿、等张尿、高血压、血尿素氮升高，晚期发展为肾功能不全。部分病人以肾病变为最先的临床表现而无关节炎症状，易与肾小球肾炎为原发性高血压合并肾病变混淆，如在晚期肾功能不全时始被发现，则较难判断高尿酸血症与肾病孰为因果。 

        根据典型的关节炎发作表现、诱发因素、家族病史、发病年龄，以及泌尿道尿酸结石病史等，可考虑为痛风。以下检查，可确定诊断，而以前3项最为重要：1、血尿酸增高，但在急性期血尿酸增高的程度与临床症状的轻重不一定平行，甚至少数急性痛风发作的病人其血尿酸水平可以正常。2、关节腔穿刺取滑囊液进行旋光显微镜检查，可发现白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶。3、痛风石活检或穿刺取内容物检查，证实为尿酸盐结晶。4、受累关节X线片检查，在骨软骨缘邻近关节的骨质，可有圆形或不整齐的穿凿样透亮缺损，系由尿酸盐侵蚀骨质所致，为痛风的X线特征，但在早期可无此表现。急性关节炎期诊断有困难者，可用秋水仙碱作诊断性治疗，如为痛风，服秋水仙碱后症状迅速缓解，具有特征性诊断意义。
        鉴别诊断：痛风急性关节炎期需与风湿性关节炎、类风湿性关节炎急性期、化脓性关节炎、创伤性关节炎等鉴别。慢性关节炎期需与类风湿性关节炎、假性痛风等鉴别。类风湿性关节炎多见于年轻女性，好发于四肢对称，伴明显晨僵，类风湿因子阳性，血尿酸不高，受累关节X线片早期仅有软组织肿胀和骨质疏松而关节改变不民族，久后关节面狭窄不平，出现骨侵蚀，晚期有骨性强直等特征，但关节边缘的穿凿样骨质缺损较痛风为小。假性痛风发病年龄较大，以膝关节为多见，关节滑液含焦磷酸结晶或磷灰石，X线片可见软骨钙化，血尿酸不高。
        原发性痛风还需与继发性痛风鉴别。继发性痛风各有导致血尿酸增高的病因、原发病的临床表现，结合病史和实验室检查，一般不难区别。急性发作期适当限制嘌呤饮食5天后，测定24h尿排出尿酸量可确定尿酸是否生成增多。红细胞PRPP合成酶、此黄嘌呤－鸟嘌呤磷酸核糖转移酶等含量测定有助于确定酶缺陷部位。

        原发性痛风目前尚无根治方法，但控制高尿酸血可使病情逆转。防治要求达到下述目的：1、迅速终止急性发作，防止复发；2、纠正高尿酸血症使血尿酸浓度经常保持在正常范围；3、防止尿酸结石形成和肾功能损害。根据疾病阶段和并发症的不同采用不同的治疗措施。
        一、一般处理  调节饮食，防止过胖。蛋白质摄入量限制在每日每公斤理想体重1g左右，糖类占总热量不超过50％—60％  ，果糖宜少摄取，以免增加腺嘌呤核苷酸分解，加速尿酸生成，不进高嘌呤食物（心、肝、肾、脑、嚎、沙丁鱼、酵母等），严格戒酒，避免诱发因素。鼓励多饮水，使每日尿量在2000ml以上。尿H＋浓度在1000nmol/L（pH6.0以下）时，宜服碱性药物，使尿H＋浓度维持在1000nmol/L以下（pH6.0—6.5之间）晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺250mg可使尿保持碱性，增加尿酸的溶解度，避免结石形成。不宜使用抑制尿酸排泄的药物。应对痛风病人家属进行检查，以发现早期病例。
        二、无症状期高尿酸血症的处理，进行医学监护。如血尿酸经常超出正常范围，经饮食控制而未能恢复正常，特别有明显家族史和（或）每日尿酸排泄超过6.54mmol，即使未出现关节炎、肾结石或肾功能不全等表现，亦需用降尿酸药物，使血尿酸维持在正常水平。
        三、急性期处理  绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。休息应至关节疼痛缓解72h后始恢复活动。迅速给予秋水仙碱或非缁体抗炎药、糖皮质激素等，越早用药疗效越哈，如延迟用药、疗效可随时间的推移而下降。此期使用降尿酸的药物并无意义。
       （一）秋水仙碱为治疗痛风急性发作的特效药，能奇迹般缓解症状。一般于服药后6—12h症状减轻，24—48h内约90％以上病例得到缓解。剂量为每1h0.5mg或每2hlmg口服，直至症状缓解或出现腹泻等胃肠道副作用或虽用至最大剂量6mg而病情无改善时停用。静脉注射秋水仙碱能迅速获得疗效减少胃肠道副作用，且其在白细胞的浓度较高并保持24h恒定，一次静脉注射秋水仙碱后，经10d后能检出。因此，在口服秋水仙碱由于恶心、呕吐等原因不能给予，必要时可静脉缓慢注射给药。剂量为2mg，以生理盐水10ml稀释，注射时间不少于5min，如病情需要，每隔6h可再给予1mg（以相当于5—10倍容积生理盐水稀释），总剂量不超过4mg。静脉注射漏出浸润皮下时，可引起组织坏死，需予注意。秋水仙碱能导致骨髓抑制、肝细胞损害、秃发、精神抑郁、上行性麻痹、呼吸抑制等，在有骨髓抑制及肝、肾损害的病人更易出现，故对这些病人需使用秋水仙碱时应减少剂量并密切观察。血白细胞减少的病人不能使用。
       （二）非缁体抗炎药  包括吲哚美辛、萘普生、布洛芬、保泰松和羟保泰松等，其中以吲哚美辛应用最广。本类药物一般在开始治疗时给予接近最大的剂量，而在症状缓解时逐渐减少剂量。如吲哚美辛开始剂量为50mg，每6h1次，症状缓解后按此剂量继续24—72h，以后逐渐减量至每次25mg，每日2—3次。
       （三）糖皮质激素  能迅速缓解急性发作，但停药后往往出现“反跳”现象（复发），因此只在秋水仙碱、非缁体抗炎药治疗无效或有禁忌症时采用，泼尼松剂量为10mg，每日3—4次。局限于单一关节或关节囊的病人，可给予曲安奈德5—20mg于受累关节内注射，能使疼痛在2d内缓解。
        四、发作间歇期和慢性期的处理  主要是使用排尿酸或抑制酸合成药物，以控制高尿酸血症使血尿酸维持在0.36mmol/L（6mg/dl）或以下。使用降低血尿酸药物的最初几个月，可能会引起急性痛风发作，每日给予秋水仙碱0.5—1.5mg治疗，能使症状缓解。
        （一）排尿酸药适用于血尿酸增高，肾功能尚好，每日尿排出尿酸不夺得病人。如病人肌酐清除率低于80ml/min时疗效开始降低，达30ml/min时无效。已有尿酸结石形成和（或）每日尿排出尿酸3.57mmol（600mg）以上时，不宜使用。其作用机制是抑制肾小管对尿酸重吸收，增加尿酸排泄，从而降低血尿酸水平。一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至血尿酸降至理想水平。服药期间尤需注意大量饮水及简化尿液。常用药物有丙磺舒、磺吡酮及苯溴马隆等。后者由于对胃肠道刺激、皮疹、过敏、骨髓毒性等副作用均较前二者低，而对有肾功能不全的病人其疗效又优于前二者，近年来较为常用，剂量为每日25—100mg。在使用排尿酸药时，不宜与水杨酸、噻嗪类利尿药、呋塞米、里尿酸等抑制尿酸排泄的药物同用。
        （二）抑制尿酸合成药  主要有别嘌醇其作用机制是通过抑制黄嘌呤氧化酶使尿酸生成减少。适用于尿酸生成过多，对排尿酸药过敏或无效，以及不适宜使用排尿酸药的病人。剂量为每次100mg，每日2—4次最大剂量每日可用至600mg。待血尿酸降至0.36mmol/L或以下，则逐渐减至能使血尿酸维持至此水平的最适宜剂量。别嘌醇在体内的半衰期为2—3h，而其主要代谢产物—氧嘌呤醇在半衰期则长达18—30h，且对黄嘌呤氧化酶能起抑制作用，因此认为别嘌醇可以每日1次用药，其疗效与分次用药相同。与排尿酸药同用可加强疗效，特别适用于痛风石严重而肾功能良好的病人。副作用有胃肠道不适，皮疹，发热，毒性表坏死松解，肝和骨髓损害等。多见于有肾功能不全的病人。因此如病人有肾功能不全，别嘌醇的剂量应减半。
        （三）其他  关节活动障碍可进行理疗和体疗。痛风石较大或经皮溃破，可用手术将痛风石剔除。
        五、急性肾功能衰竭的处理  尿酸性肾病所值者，先予乙醇唑胺500mg，继而每日3次，每次250mg。在静脉滴注1.25％碳酸氢钠及补充足够水分的同时，静脉注射呋塞米40—100mg，使体内水分迅即从肾排出，增加尿流量。立即使用别嘌醇，剂量于开始时为每日每公斤体重8mg，3—4d后减至每日100—300mg。血尿素氮、肌酐增高显著，可予血液透析。如为肾盂或输尿管尿酸结石引起者，除碱化尿液及使用别嘌醇外，可先行经皮肾造口术，以缓解肾外梗阻，再进一步处理肾结石。  

      饮食宜忌
      1、宜多饮水：多饮白开水和碱性饮料，保持每日尿量在200毫升以上，有助于尿酸的排泄。肾功能不全时饮水应适量。
      2、宜食用胡萝卜、西红柿、丝瓜、荠菜、大白菜、茼蒿、洋葱、甘蔗、香蕉、柑橘、桃子、樱桃、栗子等。
      3、宜多食B族维生素和维生素C较多的食物的碱性食物。因为B族维生素和维生素C能促进组织内的尿酸溶解。因尿酸在酸性环境中易结晶析出，在碱性环境中容易溶解。
      4、忌食高嘌岭食物：如动物心肝、肾、脑、贝类、菠菜、蘑菇、豆类、猪肉、牛羊肉、豆荚类发酵的食物。
      5、忌辛辣刺激食物：生姜、胡椒、辣椒、葱、蒜、浓茶、咖啡等辛辣食物应少吃。忌烟、酒，因为这些食物能使血乳酸增加，乳酸对肾小管尿酸排泄有抑制作用，食之易导致疾病反复发作。

      自我保健 
      1、妥善处理诱发因素，禁用或少用影响尿酸排泄的药物，如青霉素、四环素、大剂量噻嗪类及氨苯喋啶等利尿药、维生素B1和B2、胰岛素和小剂量阿司匹林等。 
      2、积极治疗与痛风相关的疾病，如高血压、高血脂、糖尿病和冠心病等，防止体重超重。肥胖者要积极减肥，减少热量摄入，以降低体重。
      3、注意劳逸结合，避免过劳、精神紧张、感染、手术、穿鞋要舒适，勿使关节损伤等。一般不主张患者参加跑步等较强的体育锻炼，或进行长途步行旅游。
      4、保持理想体重，超重或肥胖就应该减轻体重。但减轻体重应循序渐进，否则容易导致酮症或痛风急性发作。