疾病概述 疾病描述 症状体征（查看内容） 疾病病因（查看内容） 病理生理（查看内容）现已基本明确l 型糖尿病是由免疫介导的胰岛B 细胞选择性破坏所致。已证实在1 型糖尿病发病前及其病程中，体内可检测多种针对B 细胞的自身抗体，如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD 抗体)和胰岛素瘤相关蛋白抗体等。
诊断检查（查看内容） 诊断：
1.入院后测空腹血糖、餐后2h血糖、连续2d测24h尿糖定量。以后视情况重复检查，但不得少于两周1次。如空腹静脉血浆葡萄糖＜7.8mmol／L(140mg／d1葡萄糖氧化酶法)，诊断不明确的病例，可测葡萄糖耐量试验。如多次空腹血糖≥7.8mmol／L(140mg／d1)，餐后2h血糖≥11.1mmol／L(200mg／d1)，毋需再行葡萄糖耐量试验。测血及尿酮体、血胰岛素或C肽、血脂、脂蛋白、尿蛋白、尿微量白蛋白、肾功能、二氧化碳结合力、糖化血红蛋白(HbA1c)或糖化白蛋白等。
2.按需要留1日4段尿(早餐后至午餐前、午餐后至晚餐前、晚餐后至睡前，睡后至次日早餐前)或4次尿(早餐前、午餐前、晚餐前、睡前)分别用尿糖试纸作尿糖定性试验；或作毛细血管血葡萄糖监测。
3.心电图、胸部X线检查、眼底及屈光介质检查。心机械图、神经传导速度测定。如有腹部不适，可行B型超声检查，确定有无胆囊结石。
4.糖尿病的诊断应包括：①确诊有糖尿病；②明确是原发还是继发；③确诊是I型还是Ⅱ型糖尿病；④明确有无糖尿病慢性并发症。
实验室检查：
1.尿糖 正常人从肾小管滤出的葡萄糖几乎被肾小管完全吸收，每天仅从尿中排出微量葡萄糖(32～90mg)，一般葡萄糖定性试验不能检出。糖尿通常指每天尿中排出葡萄糖＞150mg。正常人血糖超过8.9～10mmol/L(160～180mg/dl)时即可查出尿糖，这一血糖水平称为肾糖阈值。老年人及患肾脏疾病者，肾糖阈升高，血糖超过10mmol/L，甚至13.9～16.7mmol/L 时可以无糖尿；相反，妊娠期妇女及一些肾小管或肾间质病变时，肾糖阈降低，血糖正常时亦可出现糖尿。糖尿的检查常用的有班氏法(借助硫酸铜的还原反应)和葡萄糖氧化酶等。班氏法常受尿中乳糖、果糖、戊糖、抗坏血酸、先锋霉素、异烟肼及水杨酸盐等药物的影响，呈现假阳性，且操作比较不方便，现已渐被淘汰；葡萄糖氧化酶法由于酶仅对葡萄糖起阳性反应，特异性较强，但当服用大剂量抗坏血酸、水杨酸、甲基多巴及左旋多巴亦可出现假阳性。尿糖不作为糖尿病的诊断指标，一般仅用作糖尿病控制情况的监测和提示可能为糖尿病而需进一步检查的指标。尿糖的影响因素除考虑肾糖阈及某些还原物质的干扰外，还常受尿量多少及膀胱的排空情况等影响。2.尿酮 尿酮体测定提供了胰岛素缺乏的指标，警告糖尿病患者即将或可能已存在酮症酸中毒，提示需进一步行血酮体测定和血气分析。尿酮体的测定采用硝酸钠与乙酰乙酸反应，形成了一种紫色物质，提示尿酮体阳性。但以硝普钠为基础的反应不能测出在酮体(丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸)中在数量上占主要部分的β-羟丁酸。有报道使用含巯基的药物如卡托普利时，可产生假阳性；而如尿标本长时间暴露于空气中，则可产生假阴性。糖尿病患者，尤其是1 型糖尿病患者，在合并其他急性疾病或严重应激状态时，以及妊娠期间，或有不明原因的消化道症状如腹痛、恶心、呕吐等时，应进行尿酮体检查。
3.尿白蛋白 尿白蛋白测定可敏感地反映糖尿病肾脏的受损及其程度，详见第十四章糖尿病肾病。
4.尿C 肽 具体内容见本章第四节。
其他辅助检查：目前无相关资料。
鉴别诊断（查看内容） 治疗方案（查看内容）2.饮食治疗
(1)根据标准体重(依身高、年龄查表7－7－1、2)及工作情况，计算患者每日所需总热能。住院患者一般按104kJ(25kcal)kg计算；小儿、孕妇及有消耗性疾病者，宜照标准体重酌加热能；肥胖者(超过标准体重10％以上)可酌减。
(2)食物成份比例：①蛋白质：成人按0.8～1.2g／kg?d计算，小儿、孕妇及营养不良者加至1.5～2g／kg?d；②碳水化合物及脂肪：在总热能中扣去蛋白质所占热能外，均由此二者补足。碳水化合物与脂肪比率为2∶1或2.5∶1，脂肪不应超过总热能的2／5，宜用富含不饱和脂肪酸的植物油；③三餐热能分配，须根据所用胰岛素种类、血糖或尿糖情况，并结合饮食习惯决定，一般可按早1／5、午2／5、晚2／5或三餐各l／3分配。
(3)多用粗纤维含量多的食品，如蔬菜、玉米等。碳水化合物的比例不宜过低(约占总热能的50％～60％)。
3.口服抗糖尿病药治疗
(1)磺酰脲类(SU)降糖药：甲苯磺丁脲0.5g，3／d，最大量3g／d。格列本脲(glibenclamidum)2.5～7.5mg／d，早餐前一次服用，如超过10mg／d者，可分二次服。如未见效可渐增量，但不宜超过15mg／d。格列奇特(gli－clazide，达美康)40～240mg／d，早餐前1次顿服，剂量大时亦可分2次服，格列吡嗪(glipizide，美吡达)2.5～30mg／d，早餐前30minl次顿服，剂量超过10～15mg／d以上，分成2～3次在每餐前30min口服。格列喹酮(glurenorm)15～120mg／d，每日1次或2次，餐前服用。注意事项：①有肝肾损害、白细胞减少、磺胺药过敏史及孕妇忌用；②长效降糖药(格列本脲、格列奇特)易产生药物蓄积，引起低血糖反应，或出现反跳性高血糖现象。老年患者(＞70岁)更应警惕，选用短效药物(如格列吡嗪)为宜；③与丙磺舒、水杨酸、保泰松等药合用时，会影响降糖药的排泄，易致低血糖；④注意胃肠道反应及药疹，必要时停药；⑤对肥胖型患者不作为首选药。
(2)双胍类降糖药：二甲双胍(降糖片，DMBG)250mg，2～3／d，最大量可达1500mg／d。用药中可能发生胃肠道反应、药疹及乳酸性酸中毒，必要时停药。饮酒可加强其降糖作用，肾功能不全者禁用，必要时要作乳酸监测。
(3)α－糖苷酶抑制剂：阿卡波糖(拜糖平，acarbose)150～300mg／d，分3次，进餐时口服，用药中时常出现腹部胀气、肠鸣，一般不影响治疗。如有严重腹痛、腹泻可减量或停药。与胰岛素或磺酰脲类降糖药合用时产生的低血糖，必须口服或静脉用葡萄糖，而不是服蔗糖或进餐来解救。
(4)口服抗糖尿病药应用范围：用于经严格饮食治疗失败的中年、较轻非胰岛素依赖型病例。双胍类亦可用于不稳定型糖尿病，作为胰岛素的辅助治疗。
(5)口服抗糖尿病药的选择：较年轻的Ⅱ型糖尿病，体重低于标准体重，首选磺酰脲类；一个肥胖的中度高血糖患者，可采用单一的饮食控制或采用饮食控制结合二甲双胍和阿卡波糖治疗；对肥胖同时有轻度心血管或肾病伴轻、中度高血糖的老年患者，为了避免低血糖或乳酸酸中毒的危险，单一的饮食控制或者结合阿卡波糖是治疗的理想选择。
(6)口服抗糖尿病药的联合治疗：由于不同种类药物有药理协同作用，因此，如果Ⅱ型糖尿病患者采用单一药物未达到预期效果，也可进行联合治疗。有效的联合有以下方法：①SU+双胍类；②SU+阿卡波糖；③SU+双胍类+阿卡波糖。但是必须避免同类药物的联合，如格列本脲+格列奇特。
4.胰岛素治疗
(1)指征：①青、幼年发病或明显消瘦的重型糖尿病；②饮食治疗无效而非肥胖患者，口服抗糖尿病药控制不满意者；③有酮症、酸中毒、高渗性昏迷及伴有高血糖的乳酸酸中毒；④急性感染、创伤或须进行较大手术的任何类型的糖尿病患者，糖尿病妇女妊娠期、分娩期；⑤合并活动性视网膜病变、神经病变或肾病变者；⑥并发心肌梗死或脑血管意外。
(2)制剂选择原则
①普通胰岛素(R1)：又称正规胰岛素或胰岛素注射液，皮下注射后20～40min血糖开始下降，3～5h作用达顶点，8～12h后作用消失。适用于初用时及较紧急状况下，是唯一可用作静脉滴注的胰岛素，也可肌内注射。
②精蛋白锌胰岛素(PZl)：又称长效胰岛素，皮下注射后3～4h血糖开始下降，15～20h作用达顶点，24～36h后作用消失。适用于糖尿病已控制，胰岛素剂量亦较稳定时，但一日量一般不应超过40U。禁止用于静脉注射和肌内注射。
③低精蛋白锌胰岛素(NPH)：又称中效胰岛素，皮下注射后3～4h开始作用，8～12h作用达顶点，24h后作用消失，适用情况同PZI。
④半慢胰岛素锌悬液(semilenteinsulin)、慢胰岛素锌悬液(1ente insulin)及特慢胰岛素锌悬液(utralente insulin)的作用时间大致各相当于速效(普通)、中效及长效胰岛素，而且质量较佳，可代替以上制剂使用。
⑤双时相低精蛋白锌胰岛素：又称人混合胰岛素(Novolin 30R)，含30％普通胰岛素和70％低精蛋白锌胰岛素。皮下注射后1／2h起效，2～8h作用达顶点，24h后作用消失。早餐前注射控制早餐后和午餐后高血糖，晚餐前注射控制晚餐后、夜间及晨间高血糖。
(3)应用方法：
①先测定24h尿糖定量，或行一日4段尿做尿糖定性试验。按每2g尿糖用1U胰岛素；或根据尿糖定性试验，每“+”用4URI；对于有肾小球硬化者，不能根据尿糖估计胰岛素需要量，可依空腹血糖浓度按下列公式算出体内高于正常的葡萄糖量。(空腹血糖毫克数－100)×10×体重(kg)×0.6＝体内高于正常的葡萄糖毫克数)。将计算所得数值折成克数，再按2g糖用1U胰岛素计算。开始剂量也可按0.2～0.3U／kg体重计算。
②治疗方案：开始应用时剂量宜小，仅用估计量的1／3～1／2。a.多次RI注射方案；适用于胰岛素基础分泌尚能维持夜间及空腹血糖于接近正常水平，但餐后分泌不足不能控制餐后高血糖的患者，胰岛素用量在30～50U／d，将全日量分3次，餐前皮下注射。b．多次RI与NPH联合方案：适用于病程更长，胰岛素基础分泌和餐后分泌都更差的患者。如胰岛素需要量＞50U／d，将全日量分3次皮下注射，各次用药剂量分配可参照如下原则：早餐前最大，晚餐前次之，午餐前较小。在睡前再加少量NPH控制后半夜及早餐前高血糖。c.1日2次Novolin30R方案：适用尚有一定胰岛功能的患者，每日胰岛素需要量在30U以下。将全日量分2次，早、晚餐前注射，早餐前剂量多于晚餐前。d.每日1次NPH联合SU方案：适用于有胰岛储备功能的患者。白天用一种SU治疗，睡前注射1次8～20U的NPH控制空腹高血糖。e.强化治疗：指长期每日注射3～4次胰岛素或体外胰岛素泵，治疗I型糖尿病。每日至少自测4次血糖。目的必须达到餐前血糖在3.9～6.9mmol/L之间，餐后血糖低于lOmmol／L，每月测1次HbAlc在正常范围(＜6％)。这是防止I型糖尿病出现并发症的治疗关键。
③以后每隔3～5d根据头一天相应各段尿或各次尿的尿糖试验结果，调整胰岛素用量(按尿糖“+”加4U胰岛素)。如根据前一日上午7－11时一段尿糖或午餐前的尿糖，调节后一日早餐前胰岛素剂量，依此类推。待取得控制后(空腹血糖降至7.8mmol／L，即140mg／dl以下，尿糖土～－)，逐渐减少胰岛素用量，直至维持量。
④在病情控制比较稳定后，如每日胰岛素需要量较多，可用RI与PZI混合，于早餐前一次皮下注射，总剂量不变。RI与PZI比例应为2∶1，必要时可3∶1。其作用时间大致相当于NPH。
(4)注意事项：
①胰岛素的剂量必须注意：切勿过量。注意每毫升相当于40U还是80U或100U，决不能把U误认为m1。使用前应将药瓶放置于手掌心中滚转，直至混匀。
②反跳性高血糖现象(Somogyi现象)：如睡前尿糖较少，而次晨尿糖强阳性，则可能夜间有过低血糖，应减少PZI剂量或睡前RI和NPH剂量，或于睡前进少量点心，切忌盲目加大胰岛素剂量。
③胰岛素治疗期间，应随时注意有无低血糖反应：疲乏、饥饿、知觉异常、头痛、出汗、脉搏过速、恶心、呕吐、神志昏迷、抽搐等。如有此等现象，应即测定血糖，并予下列处理：神志清醒者可即口服糖水、果汁或其他易分解吸收的碳水化物食物；昏迷或抽搐者可静注50％葡萄糖液20～80ml。
④胰岛素治疗可能引起过敏性反应，如荨麻疹、关节痛、气急等，可用脱过敏法处理。
【护理】
1.按内科一般护理常规，测身高及体重，以后每周测体重1次。
2.饮食按照医嘱严格执行，不可多食或少食。应做好思想工作，说明饮食治疗的重要性，以取得患者主动配合。
3.对不稳定型糖尿病患者应经常注意有无恶心、呕吐、呼气酮味、呼吸深大等糖尿病昏迷前驱征；对接受胰岛素或口服抗糖尿病药治疗患者，应注意观察有无低血糖反应征象，如有异常应予适当处置，并立即通知医师。
4.给患者适当的卫生教育，如验尿糖方法、饮食与胰岛素治疗知识、胰岛素注射技术，以及发生低血糖的症状和处理方法。
5.告知患者一日4段尿或4次尿留置方法：①留置时间已如前述；②4段尿留置系在规定时间内将尿留在同一容器内、混匀后取其标本行尿糖定性试验；③4次尿每次留置系在半小时前先排空膀胱，留新近半小时尿液行尿糖定性试验。
6.RI与PZI混合注射抽吸方法，即用结核菌素注射器先抽吸RI所需量，再用同一注射器抽吸PZI所需量。将注射器向上吸入少量空气使针筒内有一气泡，然后将注射器颠倒几次，使药液混匀，排除空气后再行注射。PZI瓶如需注入少量气体使成正压以利抽吸药液，可用另一副无菌注射器。严防将PZI带入RI瓶内，以免影响疗效。
7.胰岛素剂量在注射前应经另一医护人员核对。
8.经常漱口，防治口炎及牙龈炎，注意皮肤清洁，防止继发感染和褥疮。
【出院标准及随访】
1. 空腹血糖不超过8.3mmol／L(150mg／d1)、饭后2h血糖低于11.1mmol／L(200mg／d1)，空腹尿糖阴性～+，24h尿糖量少于15g，周围血糖化血红蛋白接近正常，可以出院，继续饮食控制及药物治疗。
2.每1～3个月复查1次。
并发症（查看内容） 预后及预防（查看内容） 流行病学（查看内容）
2.Ⅱ型糖尿病流行的危险因素
(1)糖尿病家族史：主要指糖尿病患者的一级亲属即父母、兄弟姐妹等。糖尿病，尤其是占90%以上的Ⅱ型糖尿病，是一种遗传倾向性疾病，常表现为家族聚集性。美国卫生和营养普查发现：约35%伴Ⅱ型糖尿病的患者报告其双亲中有1 个或2 个患有糖尿病；先前无糖尿病，但口服葡萄糖耐量试验(OGTT)符合糖尿病和糖耐量减退诊断标准的患者分别有28%和27%报告其双亲1 个或2 个患有糖尿病；若用寿命表计算2 型糖尿病累积患病率，假如全部活至80 岁，其一级亲属将38%发生糖尿病，而非糖尿病一级亲属仅11%；若双亲均患糖尿病，则子代糖尿病患病率可达50%，可见有糖尿病家族史的人群是发生糖尿病的最主要的高危人群。
(2)肥胖：肥胖是发生2 型糖尿病的一个重要危险因素，糖尿病的发生与肥胖的持续时间和最高肥胖程度密切相关。中心性肥胖或称腹型肥胖或称恶性肥胖(男性：腰围/臀围≥0.9；女性：腰围/臀围＞0.85，主要表现为大网膜和肠系膜等内脏脂肪增多)患者发生糖尿病的危险性最高。肥胖与糖尿病家族史合并存在则进一步协同增加2 型糖尿病的危险性，在肥胖患者中，有糖尿病家族史者2 型糖尿病的风险明显高于无糖尿病家族史者。肥胖主要可能通过导致胰岛素抵抗来决定2 型糖尿病发生的危险性。通过加强运动并结合合理的饮食控制或配合应用减肥药物西布曲明等，有效降低体重，可明显改善胰岛素抵抗，是预防糖尿病的重要措施。
(3)能量摄入增加和体力活动减少：两者同时存在常导致肥胖，促进2 型糖尿病发生。此外，体力活动减少本身可导致组织(主要为肌肉组织)对胰岛素的敏感性下降。有报告在排除肥胖和年龄等因素情况下，缺乏体力劳动者或轻度体力劳动者2 型糖尿病患病率是中度和重度体力劳动者的2 倍。
(4)人口老龄化：糖尿病的发病率随年龄的增长而增高。不论男女，20 岁以下糖尿病患病率极低，40 岁以上随年龄增长而明显上升，至60～70 岁达高峰。年龄每增高10 岁，糖尿病患病率约上升1%。1994～1995 年，我国不同城市、农村25 岁以上25 万人群糖尿病普查结果显示糖尿病患病率：25～34 岁为0.3%；35～44 岁为1.4%；45～54 岁组为3.71%；55～64 岁组为7.11%。由于社会经济的发展和医疗条件的改善，人均寿命明显延长，不少国家逐步进入老年社会，这亦是导致糖尿病呈流行趋势的一个重要因素。
(5)其他：除上述危险因素之外，临床研究和流行病学调查显示：原发性高血压、高血脂、妊娠糖尿病患者及宫内和出生后生命早期营养不良的人群亦是发生2 型糖尿病的高危人群。不少回顾性研究报告，出生时低体重儿及出生后1 岁内营养不良者，其在成人后糖耐量减退和2 型糖尿病的发生率较高，尤其当这些人群发生肥胖时，这可能与其早期胰腺发育受损及成人后更易出现胰岛素抵抗有关。
保健贴士（查看内容） 【糖尿病忌用药物】
1．育龄妇女服用雌激素、黄体酮口服避孕药，对降糖药也有降效作用，需改用其它避孕药。
2．糖尿病人患肺结核时，若将甲糖宁与异烟肼、利福平合用，后者会加速甲糖宁的代谢与排泄，使糖尿病恶化，可导致昏迷，故需改用链霉素、氮硫脲，对氨基水杨酸钠治疗结核病。
3．糖尿病人患高血压注射胰岛素时，又服用利血平会阻碍释放去甲肾上腺素，使血糖降低，从而增强胰岛素作用，可出现低血糖反应，故改用降压灵、夏枯草、菊花等治疗高血压。
4．糖尿病人因肠道感染使用氯霉素，该药能使口服降糖药代谢减慢，易引起低血糖。在服用氯霉素的同时，需改用降糖灵或降糖片二甲双胍治疗糖尿病。
5．患糖尿病兼支气管炎的病人，若将甲糖宁与磺胺药新诺明合并应用，会使血中降糖药浓度增加，可出现低血糖，故二药应间隔使用。
6．糖尿病人患血栓性静脉炎时，若将甲糖宁与双香豆素同服，甲糖宁可置换后者，使其浓度增大，引起出血；而双香豆素又能抑制甲糖宁的代谢与排泄，易发生低血糖。故不宜合用。
7．糖尿病人患风湿热时，若将阿司匹林与优降糖、甲糖宁、氯磺丙肼等联用，阿司匹林既能置换口服降糖药，又能减慢降糖药的代谢与排泄，再则阿司匹林本身也有降糖作用，以致发生低血糖昏迷，故宜改用萘普生治疗风湿病。
8．此外，四环素、土霉素、庆大霉素，卡那霉素等与降糖灵合用，可产生大量乳酸，易造成酸中毒，甚至有生命危险，故需改用其他抗菌药物治疗。
【糖尿病饮食宜忌】
宜食：粗杂粮如荞麦、燕麦片、玉米面、大豆及豆制品、蔬菜。
忌食：白糖、红塘、葡萄糖及糖制甜食，如果糖、糕点、果酱、蜂蜜、蜜饯、冰激凌等。
少食：土豆、山药、芋头、藕、洋葱、胡萝卜、猪油、羊油、奶油、黄油、花生、核桃、 葵花子、蛋黄、肝肾。
不宜多食：盐 过多的盐具有增强淀粉酶活性而促进淀粉消化，可引起血糖浓度增高而加重病情。
【糖尿病注意事项】
1．糖尿病患者在治疗过程中容易引起低血糖症，当血糖降低的太快便发生了低血糖症。此时只须服用现成的糖类。喝甜的饮料，例如，澄汁或汽水，或吃一块糖，并随身携带糖果，以防万一。
2．糖尿病人在用药期间，饮酒极为有害，酗酒会抑制肝内药酶的活性，使胰岛素与口服降糖药引起严重的低血糖，甚至死亡；少量多次饮酒却能促使药酶分泌，使降糖药加速代谢，降低疗效。
【易患糖尿病人群】
以下这些人应该比一般人更易患糖尿病，需每年做一次血糖检查，以求及早发现疾病，争取早治疗。
（1）与糖尿病患者有血缘关系者，患病的机会为一般人的3～5倍；
（2）女性有妊娠期糖尿病史或生过巨大婴儿者；
（3）年纪大的人士，糖尿病患者的年龄，有80％在45岁以上；
（4）工作负担重的人群；
（5）肥胖的人士，有85％的患者现在或是过去曾为肥胖者；
（6）患有高血压、高血脂、冠心病、痛风者；
（7）出生时为低体重儿者；
【糖尿病的预防】
1．养成良好的生活习惯。合理的饮食和良好的生活方式，可以最大限度地减少糖尿病的发生率。糖尿病是一种非传染性疾病，虽有一定的遗传因素在起作用，但起关键作用的是后天的生活因素和环境因素。
2．定期测血糖。血糖测定应列入中老年常规的体检项目。凡有糖尿病蛛丝马迹可寻者，如有皮肤感觉异常、性功能减退、视力不佳、多尿、白内障等，要及时去测定和仔细鉴别，尽早诊断，争得早期治疗的宝贵时间。
3．早期发现并发症。糖尿病人很容易并发其他慢性病，且易因并发症而危及生命。早期预防是其要点，晚期疗效不佳。早期诊断和早期治疗常可预防并发症的发生，使病人能长期过上接近正常人的生活。
【糖尿病患者定期检查】
1．血压、脉搏、体重及腰臀围情况，应每周测定一次。
2．血糖及尿常规，尿常规中尤其应注意尿糖、尿蛋白、尿酮体的情况，应每个月检查一次。
3．糖化血红蛋白情况，每二至三个月检查一次。
4．尿微量白蛋白，每半年至一年检查一次。
5．眼部情况（应包括眼底检查），每半年至一年检查一次。
6．肝功能、肾功能、血脂情况，每半年检查一次。
患者可将上述检查结果作记录，并注明检查日期，同时记录下自觉症状，每餐的进食量和热量，工作活动情况，有无低血糖反应的发生。
糖尿病相关药品
