妊娠合并癫痫

        癫痫是一组反复发作的神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常的慢性疾病。表现为运动、感觉、意识、行为、自主神经等不同障碍或兼有之。每次发作或每种发作称为痫性发作(seizure)。妊娠妇女患有癫痫会影响到整个分娩的进程及胎儿的发育，而且妊娠也会加重癫痫。

癫痫患者有多种发作类型，但每位癫痫患者可以只有一种发作类型，也可以有一种以上发作类型。单纯部分性发作可以发展为复杂部分性发作或进而出现全面性强直-阵挛发作。因此，痫性发作与癫痫症系两种概念，痫性发作(seizure)为临床表现，有一种或数种发作类型而且反复发作者即为癫痫症(epilepsy)。痫性发作的国际分类是将多种发作的临床表现集中在一个简表内说明，有利于临床诊断和治疗，新…［显示］

        癫痫患者有多种发作类型，但每位癫痫患者可以只有一种发作类型，也可以有一种以上发作类型。单纯部分性发作可以发展为复杂部分性发作或进而出现全面性强直-阵挛发作。因此，痫性发作与癫痫症系两种概念，痫性发作(seizure)为临床表现，有一种或数种发作类型而且反复发作者即为癫痫症(epilepsy)。痫性发作的国际分类是将多种发作的临床表现集中在一个简表内说明，有利于临床诊断和治疗，新的命名可说明疾病的定位，优于过去的分类(“大发作”、“小发作”、“精神运动发作”以及“局限性发作”)。因为临床上大多数痫性发作者是源于大脑皮质的局限部位，所表现的系列症状是由局灶性放电扩散至邻近区域以至远隔部位而引起的。
        1.部分运动性发作 部分运动性发作指局部肢体的抽动，多见于一侧口角、眼睑、手指或足趾，也可涉及整个一侧面部或一个肢体的远端，有时表现为言语中断，如果发作自一处开始后，按大脑皮质运动区的分布顺序缓慢地移动，例如自一侧拇指沿手指、腕部、肘部、肩部扩展，称为杰克逊(Jackson)癫痫，病灶在对侧运动区。如部分运动性发作后，遗留暂时性(数分至数日)局部肢体的瘫痪或无力，称为Todd 瘫痪。如局部抽搐持续数小时或数日，则称为持续性部分性癫痫，病灶在运动区。
        2.失神发作 失神发作者在脑电图上呈规律和对称的3 周/s 棘慢波组合，意识短暂中断，3～15s，无先兆和局部症状，发作和休止均突然，每天可发作数次至数百次，病人停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，但可伴有眼睑、眉或上肢的3 次/s 颤抖，或有简单的自动性活动：如擦鼻、用手按面或咀嚼、吞咽，一般不会跌倒，手中持物可能坠落，事后立即清醒，继续原先之活动，对发作无记忆。失神发作者罕有其他神经科疾病，但40%～50%的病人偶有较易控制的全面性强直-阵挛发作。
        3.强直-阵挛发作 全面性强直-阵挛发作(generalized tonic-clonicseizure，GTCS)在特发性癫痫中旧称大发作，以意识丧失和全身抽搐为特征。发作可分为3 期。
        (1)强直期：所有的骨骼肌呈现持续性收缩。上睑抬起，眼球上窜。喉部痉挛，发出叫声。口部先强张而后突闭，可能咬破舌尖。颈部和躯干先屈曲而后反张。上肢自上举、后旋，转变为内收、前旋。下肢自屈曲转变为强烈伸直。强直期持续10～20s 后在肢端出现微细的震颤。
        (2)阵挛期：待至震颤幅度增大并延及全身，成为间歇的痉挛，即进入阵挛期。每次痉挛都继有短促的肌张力松弛。阵挛频率逐渐减慢，松弛期逐渐延长。本期持续0.5～1min。最后1 次强烈痉挛后，抽搐突然终止。在以上两期中，出现心率增快，血压升高，汗、唾液和支气管分泌增多，瞳孔散大等自主神经征象。呼吸暂时中断，皮肤自苍白转为发绀。瞳孔对光反射和深、浅反射消失。
        (3)惊厥后期：阵挛期以后，尚有短暂的强直痉挛，造成牙关紧闭和大小便失禁。呼吸首先恢复，口鼻喷出泡沫或血沫。心率、血压、瞳孔等回至正常，肌张力松弛，意识逐渐苏醒，自发作开始至意识恢复历时5～10min。醒后感到头痛、全身酸痛和疲乏，对抽搐全无记忆。不少患者意识障碍减轻后进入昏睡。个别患者在完全清醒前有自动症或情感变化，如暴怒、惊恐等。在药物不全控制下，发作的强度和时程可能减少。［隐藏］

诊断：癫痫的特征为突然发生的短暂运动、感觉、精神、自主神经功能障碍，发作时常伴有意识丧失，孕前多有发作史，因此根据孕妇的病史、症状、体格检查及相关的辅助检查不难作出诊断。 实验室检查：相关疾病的检测：通过尿蛋白、血电解质、血糖及肝肾功能测定、脑脊液检查等，可协助诊断和鉴别诊断有关的疾病。 其他辅助检查：脑电图检查(electro…［显示］

        诊断：癫痫的特征为突然发生的短暂运动、感觉、精神、自主神经功能障碍，发作时常伴有意识丧失，孕前多有发作史，因此根据孕妇的病史、症状、体格检查及相关的辅助检查不难作出诊断。
        实验室检查：相关疾病的检测：通过尿蛋白、血电解质、血糖及肝肾功能测定、脑脊液检查等，可协助诊断和鉴别诊断有关的疾病。
        其他辅助检查：脑电图检查(electroencephalogram，EEG)：有助于确诊及分辨类型，且为无创伤性检查。原发性癫痫的GTCS 时，EEG 在强直期呈低电压快活动，逐渐转为较慢、较高的尖波，在阵挛期肌收缩时为爆发波，肌舒张时为慢波。发作间歇期EEG 可正常，也可为对称性同步化棘-慢复合波。目前认为，在发作间歇期，通过睡眠时描记、深呼吸、节律性闪光或声刺激等诱发试验，诊断阳性率可达80%～85%；但10%正常人也可出现节律异常，因此分析EEG 时必须结合临床。［隐藏］

1.孕前咨询 (1)长期无发作者应将药物减量至停用，病情仍稳定者妊娠最理想。停药阶段要加强防护。 (2)仍有发作者，应与神经科医师协同调整药量控制发作后再妊娠。用药原则如下： ①尽可能用单一药物。 ②大发作者首选苯巴比妥作为长期用药；小发作者可选用卡马西平或扑米酮，无效时再考…［显示］

        1.孕前咨询
        (1)长期无发作者应将药物减量至停用，病情仍稳定者妊娠最理想。停药阶段要加强防护。
        (2)仍有发作者，应与神经科医师协同调整药量控制发作后再妊娠。用药原则如下：
        ①尽可能用单一药物。
        ②大发作者首选苯巴比妥作为长期用药；小发作者可选用卡马西平或扑米酮，无效时再考虑换用苯妥英(苯妥英钠)或乙琥胺等。
        ③禁用三甲双酮或丙戊酸钠等明显致畸药。
        ④长期使用苯巴比妥或苯妥英(苯妥英钠)应补充维生素D 及叶酸。前者每天400U，后者每天1mg。
        ⑤定期监测血药浓度，调整药量以维持其有效水平；有些学者的经验是仅在标准药量仍不能控制病情以及不能很好配合治疗的患者中才进行监测(坎宁安等，2002)。
        2.孕期管理 除常规的孕期保健外，要注意以下问题：
        (1)补充维生素D 及叶酸。
        (2)监测胎儿发育：妊娠18～24 周行B 超筛查胎儿畸形，有条件者可行超声心动检查以排除先天心脏畸形；采用妊娠图或隔期B 超监测胎儿生长发育；妊娠30～32 周后，需否常规定期进行胎心监护尚有不同意见，但若有宫内缺氧高危因素者则应及时进行监护。
        (3)抗癫痫药物应用的注意事项：①说服并监督患者按规定服药；②不得任意变动原来的有效方案；③酌情监测血药浓度，能测定游离药物的浓度更好，以维持最低有效剂量，预防发作；④早孕反应严重者采用缓释胶囊于每晚投药，有助于维持血药浓度。
        (4)长期服用苯巴比妥或苯妥英(苯妥英钠)者可致胎、婴儿体内维生素K 依赖性的凝血因子缺乏。应于妊娠34 周始给予维生素K110mg，1 次/d，以防止新生儿出血。有些学者不采用此法，原因是维生素K 是否可以通过胎盘尚不清楚，另外婴儿出生后注射维生素K 也同样可以达到预防出血的目的(坎宁安等，2002)。
        (5)癫痫大发作或癫痫持续状态的处理：
        ①保持呼吸道通畅，防止吸入与外伤。
        ②原使用抗癫痫药物者应取血测血药浓度。
        ③药物：A.首选地西泮(安定)10mg 缓慢静推，隔15～20min 可重复应用，总量不超过30mg；B.连续发作时，还可加用苯妥英(苯妥英钠)200～300mg 加5%葡萄糖注射液20～40ml，缓慢静脉推注，用量依血药浓度而定，每分钟注射不超过50mg，必要时30min 后可再注射100mg。有心律不齐、低血压或肺功能损害者要慎用。发作不止时还可用异戊巴比妥钠300～500mg 溶于注射用水10ml 内，缓慢静注，一旦出现呼吸抑制则应停止。上述处理仍不能控制时可采用副醛或全身麻醉。妊娠期首次发作者，经体格检查、神经系检查、血生化检测、脑电图检查、头颅MRI 或CT 扫描等，检查均无异常发现时，可以观察，不必用抗癫痫药物，因大都不再发作；当发作2 次或以上者则应使用抗癫痫药物，选单一药物，由小剂量开始，逐渐增量直至控制发作，监测血药浓度有助于调整药量，避免毒性作用。
        ④加强胎儿监护。
        ⑤保持水电解质平衡。
        ⑥预防脑水肿：可用地塞米松首次10mg，以后5mg，每4～6 小时1 次，肌内或静脉注射。
        3.分娩的处理 该类患者应在有血液科的医疗单位分娩，分娩时有儿科医师协同处理。
        (1)分娩方式：除有产科指征外应阴道分娩。
        (2)产程中用药：①孕期未用维生素K 者，临产后应给维生素K1 10mg 肌内注射；②抗癫痫药物宜经静脉或肌肉给予，产程长者应进行血药浓度监测。
        (3)新生儿娩出后，留脐血测凝血酶原时间与活动度，并及时给予维生素K15mg，肌内注射。
        (4)详细检查新生儿有无畸形。
        4.产后处理 不可立即将药物减量，应定时进行血药浓度监测，调整药量。
关于母乳喂养的问题，一致认为接受药物治疗的癫痫产妇可以进行母乳喂养，原因是药物在乳汁中的含量远低于母血中的浓度。避孕可以采用工具或节育器，由于抗癫痫药物诱导肝P450 酶的活性而加速了雌激素的代谢，使用低剂量口服避孕药容易发生突破性出血及避孕失败，如欲使用应选择含炔雌醇50μg 的口服避孕药物。
        5.新生儿的特殊问题
        (1)新生儿凝血障碍：发生于生后24h 内(有些发生于胎儿)，出血部位也不寻常，可见于胸腔或腹膜后，严重者致命；不同于一般的新生儿出血病，发生于出生后2～5 天。因此产后24h 内要严密观察，以便及时发现出血情况，定时检查凝血酶原时间有助于诊断。凝血酶原时间延长者还可重复注射维生素K1，发生出血时可以输入新鲜冷冻血浆及凝血因子。
        (2)药物撤退综合征：妊娠晚期使用巴比妥类药物，剂量达60～120mg/d 或使用扑米酮者，婴儿对药物常发生依赖。有20%左右的婴儿于生后1 周内表现兴奋、不安静、啼哭、震颤或入睡困难等，然并不抽搐，通过加强护理可以渡过此阶段，多需要1 周左右。
        (3)长期随访：了解身体、精神及智力等的发育情况。［隐藏］

预后： 1.妊娠对癫痫的影响 对此已争论了百余年，多数报道25%～45%的患者在孕期中发作频度增加，5%～14%减少，其余无变化。 2.癫痫对妊娠的影响 疾病对妊娠的影响： ①患癫痫的孕妇(含用药治疗者)有85%～90%的机会获得正常婴儿。 ②胎儿缺氧性损伤见于癫痫大发作或持续状态等长时间抽…［显示］

预后：
        1.妊娠对癫痫的影响 对此已争论了百余年，多数报道25%～45%的患者在孕期中发作频度增加，5%～14%减少，其余无变化。
        2.癫痫对妊娠的影响
疾病对妊娠的影响：
        ①患癫痫的孕妇(含用药治疗者)有85%～90%的机会获得正常婴儿。
        ②胎儿缺氧性损伤见于癫痫大发作或持续状态等长时间抽搐者。对其确切的了解还有待于设计周密的前瞻性研究。
        ③胎儿畸形：与正常人群相比，明显畸形的风险增加了2.7 倍，而平均出生体重及围生儿死亡率并无差异(Olafsson 等，1998)。癫痫患者的基因缺陷，在特定的环境因素作用下，在诱发癫痫的同时可能产生致畸作用，所谓胎儿苯妥英综合征的某些典型表现，部分是来自患病母亲的遗传。
        ④子代癫痫：发生的机会既往报道约为1/30，取决于疾病的病因，特发性者的危险大于继发性者，有报道父母一方患有特发性癫痫，子代发病的危险为2%～3%，双方均为患者则几率更高；也有不同的观点，认为父系患者对子代的影响少。［隐藏］

        本病无特殊预防方式，早期发现早期治疗。