脑栓塞

        脑栓塞(cerebral embolism)又称为栓塞性脑梗死(embolic infarction)。是指人体血液循环中某些异常的固体、液体或气体等栓子物质，随血流进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，使血管腔急性闭塞，引起局部脑血流中断，造成局部脑组织缺血、缺氧甚至软化、坏死，故而出现急性脑功能障碍的临床表现。男性发病率高于女性，男∶女为1.3∶1～1.7∶1。

与脑动脉硬化性脑梗死患者发病不同，一般认为脑栓塞发病急，病情较重，可能是由于脱落的栓子突然堵塞脑血管，侧支循环尚来不及建立，脑组织无缓慢缺血的适应过程，往往在中等动脉起始部发生梗死可造成大片状脑梗死。主要临床特点如下。 1.一般资料 (1)关于发病年龄：由于栓子来源不同，脑栓塞发病年龄也不同。如风湿性心脏病引起者，发病…［显示］

        与脑动脉硬化性脑梗死患者发病不同，一般认为脑栓塞发病急，病情较重，可能是由于脱落的栓子突然堵塞脑血管，侧支循环尚来不及建立，脑组织无缓慢缺血的适应过程，往往在中等动脉起始部发生梗死可造成大片状脑梗死。主要临床特点如下。
        1.一般资料
        (1)关于发病年龄：由于栓子来源不同，脑栓塞发病年龄也不同。如风湿性心脏病引起者，发病年龄以中青年为主。若为冠心病、心肌梗死、心律失常、动脉粥样硬化者多见于老年人。
        (2)常有引起栓子来源的原发病的症状和体征，甚至可伴有脑以外器官栓塞的症状或体征，如风湿性冠心病伴心房纤维颤动有心肌缺血的临床表现，亚急性感染性心内膜炎可有发热、关节疼痛、胸闷的表现，心肌梗死有胸痛等表现，脂肪栓塞可有长骨骨折的表现等。
        2.发病情况 急骤起病是主要特点，是发病最急的疾病之一，大多数患者病前无任何前驱症状，活动中突然起病，绝大多数症状在数秒或数分钟内病情发展到最高峰。少数患者在数天内呈阶梯样或进行性恶化。约半数患者起病时有意识障碍，但持续时间短暂。
        3.神经系统定位体征 脑栓塞多数发生在颈内动脉系统，特别是大脑中动脉最常见。栓塞引起的神经功能障碍，取决于栓子数目、范围和部位。急性起病时可有头痛、头晕或局限性疼痛。
        (1)大脑中动脉栓塞：最常见，其临床表现为主干栓塞时引起病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。优势半球动脉主干栓塞可有失语、失写、失读。如梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝，甚至死亡；大脑中动脉深支或豆纹动脉栓塞可引起病灶对侧偏瘫，一般无感觉障碍或同向偏盲，优势半球受损，可有失语。大脑中动脉各皮质支栓塞可引起病灶对侧偏瘫，以面部及上肢为重，优势半球可引起运动性失语、感觉性失语、失读、失写、失用；非优势半球可引起对侧偏侧忽略症等体象障碍。少数患者可出现局灶性癫痫。
        (2)大脑前动脉栓塞时可产生病灶对侧下肢的感觉及运动障碍，对侧中枢性面瘫、舌肌瘫及上肢瘫痪，亦可发生情感淡漠、欣快等精神障碍及强握反射，可伴有尿潴留。
        (3)大脑后动脉栓塞可引起病灶对侧同向偏盲或上象限盲，病灶对侧半身感觉减退伴丘脑性疼痛。病灶对侧肢体舞蹈样徐动症，各种眼肌麻痹等。
        (4)基底动脉栓塞最常见症状为眩晕、眼球震颤、复视、交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍、肢体共济失调。若基底动脉主干栓塞可出现四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等，严重者可迅速昏迷、四肢瘫痪、中枢性高热、消化道出血甚至死亡。［隐藏］

诊断： 1.起病急骤 多数无前驱症状，发病急骤，以秒计，发病后常于数秒钟内病情达高峰。 2.多数患者有神经系统体征 如偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲，在主半球则有运动性失语或感觉性失语。少数患者为眩晕、呕吐、眼震及共济失调。可有短暂意识丧失，或局限或全身抽搐，严重患者可以有昏迷、消化道出血、脑疝，甚至很快死亡。 …［显示］

        诊断：
        1.起病急骤 多数无前驱症状，发病急骤，以秒计，发病后常于数秒钟内病情达高峰。
        2.多数患者有神经系统体征 如偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲，在主半球则有运动性失语或感觉性失语。少数患者为眩晕、呕吐、眼震及共济失调。可有短暂意识丧失，或局限或全身抽搐，严重患者可以有昏迷、消化道出血、脑疝，甚至很快死亡。
        3.有产生栓子来源的疾病 多数患者有产生栓子来源的疾病如心脏病、心房纤颤、心肌病、心肌梗死等，尤其是心房纤颤的症状和体征。
        4.脑CT 扫描或MRI 检查 发病后24～48h 后脑CT 扫描可见栓塞部位有低密度梗死灶，边界欠清晰，并有一定的占位效应。但是在24h 内做脑CT 扫描阴性不能排除脑栓塞。脑MRI 检查能较早发现梗死灶及小的栓塞病灶，对脑干及小脑病变脑MRI 检查明显优于脑CT 扫描。
        实验室检查：
        1.脑脊液 (CSF) 检查 脑压正常，脑压增高提示大面积脑梗死。出血性梗死CSF 可呈血性或镜下红细胞；感染性脑栓塞如亚急性细菌性心内膜炎,CSF 细胞数增高(200×106/L 或以上)，早期中性粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主；脂肪栓塞CSF 可见脂肪球。
        2.血尿便常规及生化检查 主要与有栓子可能来源的感染、风心病、冠心病和严重心律失常，或心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等相关。其他根据患者情况可选择如高血压、糖尿病、高血脂、动脉粥样硬化等方面的检查。
        其他辅助检查：检查的目的是不仅明确脑栓塞的部位、范围及水肿情况，有无出血等，而且应尽量寻找栓子的来源，如心源性、血管源性及其他栓子来源的检查，即明确脑栓塞的病因。
        1.针对脑栓塞的辅助检查
        (1)脑CT 扫描：脑CT 扫描表现与脑梗死相似，即发病后24～48h 后脑CT扫描可见栓塞部位有低密度梗死灶，边界欠清晰，并有一定的占位效应。在24h内做脑CT 扫描，脑栓塞可以是阴性结果。即在这一时期脑CT 扫描阴性不能排除脑栓塞。脑CT 扫描对明确梗死部位、大小及周围脑水肿情况有较大价值。若为出血性梗死，则在低密度灶内可见高密度出血影。对于患病早期和怀疑病变部位在后颅窝或病变部位较小的，应选择脑MRI 检查。
        (2)脑MRI 检查：能较早发现梗死灶及小的栓塞病灶，对脑干及小脑病变脑MRI 检查明显优于脑CT 扫描。脑MRI 检查能较早期发现缺血部位，特别是脑干和小脑的病灶。T1 和T2 弛豫时间延长，加权图像上T1 在病灶区呈低信号，T2 呈高信号，脑MRI 检查能发现较小的梗死病灶，脑MRI 弥散成像能反应新的梗死病变。弥散MRI 是根据在活体中非创伤性测定分子的弥散系数而诊断，因为所有梗死灶内含水量都增加，在弥散MRI，慢性梗死灶内水分子的表面弥散系数升高，故呈低信号。
        (3)DSA、MRA、经颅多普勒超声检查：是寻找脑血管病的血管方面的病因。能提示栓塞血管，及显示病变血管，如血管腔狭窄、动脉粥样硬化溃疡、血管内膜粗糙等情况。经颅多普勒超声检查价格便宜、方便，能够及早发现较大的血管(如大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉及基底动脉等)的异常。脑MRA 检查简单、方便，可以排除较大动脉的血管病变，帮助了解血管闭塞的部位及程度。DSA能够发现较小的血管病变，并且可以及时应用介入治疗。
        (4)脑电地形图、脑电图等检查：这些检查无特异性改变，在栓塞部位可以出现异常电波，但阴性者不能排除脑栓塞。
        2.针对栓子来源的辅助检查
        (1)心电图或24h 动态心电图：能了解有无心律失常、心肌梗死等。
        (2)超声心动图检查：能了解心脏瓣膜病变、二尖瓣脱垂、心内膜病变、心肌情况等。
        (3)颈动脉超声检查：能显示颈总动脉及颈内外动脉有无管壁粥样硬化斑及管腔狭窄等。
        (4)X 线检查：胸片检查可以发现胸部疾病如气胸、肺脓肿以及心脏扩大等疾病，必要时做胸部CT 扫描。
        (5)眼底检查：主要是眼底视网膜动脉粥样硬化的表现，有时能够发现眼底动脉血栓病变。
        (6)其他检查：可以根据栓子可能的来源选择不同的检查。如肾脏检查和骨骼等检查。［隐藏］

脑栓塞的治疗应包括对于原发病即栓子来源器官病变的治疗和脑栓塞的治疗两部分。脑栓塞的治疗主要在于改善脑循环，减轻缺血缺氧所致的脑损害。各种治疗措施与脑梗死大致相同，由于脑栓塞极易发生梗死后出血，故抗凝治疗必须慎重。这是介绍治疗时必须注意的问题。 1.一般处理 (1)脑栓塞患者一般较重，应卧床休息，尽量少搬动患者。患者如…［显示］

        脑栓塞的治疗应包括对于原发病即栓子来源器官病变的治疗和脑栓塞的治疗两部分。脑栓塞的治疗主要在于改善脑循环，减轻缺血缺氧所致的脑损害。各种治疗措施与脑梗死大致相同，由于脑栓塞极易发生梗死后出血，故抗凝治疗必须慎重。这是介绍治疗时必须注意的问题。
        1.一般处理
        (1)脑栓塞患者一般较重，应卧床休息，尽量少搬动患者。患者如烦躁不安，可用镇静类药物，但剂量不宜太大，以免影响意识水平的观察。不用抑制呼吸的鸦片类药物，在颅内压增高的情况下用这类药物会导致呼吸突然停止。
        (2)保持呼吸道通畅和心脏功能：及时清除患者口腔和鼻腔中的黏液、呕吐物等。如发现患者通气功能欠佳或氧分压减低，应及时插入气管套管，加压给氧，或考虑作气管切开术，使用人工辅助呼吸器。由于栓子多数来源于心脏，所以应特别注意心脏情况，维持正常心功能，最好有心电监护，以排除因心律异常而导致的血液循环障碍，也便于及时发现心律变化。
        (3)注意营养状况，保持水和电解质的平衡：由于脑栓塞发病急，病情重，早期常有意识障碍、呕吐频繁，则可暂禁食48h，以免发生吸入性肺炎。72h 后，如果患者仍不清醒可采用鼻饲饮食，以牛奶、豆浆等流食为主，液体进入总量每天约2000ml。如合并有心脏病者，则液体量可限制在1500ml。
        (4)加强护理防止肺炎、泌尿系感染和褥疮等并发症的发生。
        2.脱水降颅压 是治疗脑栓塞的主要措施之一，目的在于减轻脑水肿，防止脑疝形成，以降低病死率。常用的是高渗脱水剂、利尿药和肾上腺皮质激素。高渗脱水剂以20%的甘露醇为最常用，通常以125～250ml 快速静脉滴注，根据病情可每6～8 小时1 次，反跳现象较轻，颅内压能降低46%～55%。缺点是有增加血容量的作用，如果是心源性脑栓塞，尤其合并心功能不全时，容易加重心脏负担，从而加重病情。这种患者可以合理选用利尿药如呋塞米（速尿）或利尿酸钠等，也常用以降颅压，特别是伴有心力衰竭的患者，效果较好。副作用是易引起电解质紊乱，应注意纠正。如无禁忌也可选用激素类药物，如地塞米松10～20mg，加入液体静脉点滴。
        3.血管扩张药 部分作者主张用效果确实、作用快速的药物。在适应证的控制上应比动脉粥样硬化性脑梗死更严格，若有意识障碍、颅内压增高或脑脊液有红细胞，禁忌应用；病程已超过24h 或心功能不全者，也不宜使用。常用的有罂粟碱、烟酸、碳酸氢钠或山莨菪碱(654-2)静滴，二氧化碳气体间断吸入和口服桂利嗪（脑益嗪）、双氢麦角碱（海特琴）或桂利嗪（肉桂哌嗪）等，以促进侧支循环，增加缺血区的局部血容量。
        但是也有作者认为，在急性期，病灶部位由于乳酸和二氧化碳等代谢产物的积蓄，引起局部组织酸中毒，导致局部血管扩张，即过度灌注综合征。如果在此时使用脑血管扩张药，会使病灶远处的血管扩张，相反的引起病灶部位的血流减少，即引起脑内盗血综合征。所以一般不主张使用脑血管扩张药。如果要用，则应当早用，超过24h 就不宜再用，以免产生脑内盗血综合征。
        4.抗血小板聚集剂 阻止血小板的聚集，有助于预防心内新血栓的形成，防止血管内血栓继续增殖扩展，故在脑栓塞发病后就必须重视使用抗血小板聚集剂。通常可选用阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、磺吡酮（苯磺唑酮）等。阿司匹林在体内能抑制血小板的许多功能，包括二磷酸腺苷等的释放反应，自发性的血小板凝聚和前列腺素G2 在血小板内的合成等。剂量50～75mg， 1 次/d，饭后服。服用时需观察胃肠道反应，溃疡患者禁用。妇女患者服用此药效果不好。右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）可对抗血小板的凝聚，减低血液黏稠度和改善微循环，但高分子化合物能增加血容量，对心脏病或肾病患者应减少一半剂量应用，以免引起心力衰竭。
        5.抗凝及溶栓治疗 应用抗凝及溶栓疗法，比动脉粥样硬化性脑梗死的适应证更严格，考虑溶栓剂易发生出血的并发症，应特别慎用。由于临床上心源性脑栓塞最多见，为预防心内形成新血栓以杜绝栓子的来源，同时防止脑血管内的栓子或母血栓继续增大，以避免脑梗死范围扩大，多采用抗凝治疗。对慢性风湿性心脏病伴心房颤动者，较长期用有助于防止脑栓塞再发，且有预防心脏手术并发脑栓塞的作用。有人主张对心肌梗死所致者只短期使用，通常为6 个月或更短即可。炎症性病变所致的脑栓塞，如亚急性感染性心内膜炎等，禁忌应用。
        通常在严格观察出、凝血时间，凝血酶原活动度和时间的条件下，先给予肝素钙（低分子肝素）治疗，也可选用新双豆素，剂量应随时调整。
        6.颈星状交感神经节封闭 部分专家建议颈星状交感神经节封闭能减轻脑栓塞的症状。操作简易，无需特殊的器械和药物，故常被采用。但是治疗应早期进行，开始越早，疗效就越佳，临床常见在起病24h 内封闭可明显好转。一般1次/d，约10 次为1 疗程。其治疗机制是阻滞颈星状交感神经节后纤维，能使脑血管扩张，以解除梗死灶周围的血管痉挛，也可促使栓子移向小血管而缩小脑梗死的范围。对年轻的无动脉硬化患者疗效较好。
        颈星状交感神经节封闭的方法是患者仰卧，颈背下垫一小枕，使颈部过伸，穿刺点位于病变侧胸锁乳突肌内缘距锁骨上2 横指处，以碘酊及酒精消毒皮肤，铺上孔巾，用0.5%的普鲁卡因作局部皮下浸润麻醉，以左手食指和中指分开将胸锁乳突肌和其下的颈动脉拉向外侧，右手持22 号针垂直刺入；当针尖触及横突时，将针后退少许，约1cm，再向内及后下方徐徐刺入，直抵脊柱第6 颈椎体外侧；稍后退抽吸，无血液、脑脊液及气体，即可缓慢注入0.5%～1%的普鲁卡因10～20ml，封闭成功，在10～15min 内可出现同侧Horner 综合征。
        通常应注意先行普鲁卡因皮试以排除过敏，穿刺部位不能过低，以防刺入脊髓蛛网膜下隙、颈或椎动脉、颈静脉、肺尖等。严重肺气肿者禁用，如患者已开始抗凝治疗也不宜使用。
        7.神经保护剂 缺血超早期，神经元膜离子转运停止，神经元去极化，钙离子内流导致兴奋性氨基酸增多，加剧钙离子内流和神经元去极化，致细胞的结构破坏。
        (1)钙通道阻滞药：尼莫地平，20～40mg,3 次/d；尼莫地平（尼莫通），30g,3次/d；桂利嗪（脑益嗪），25mg，3 次/d 等。低血压者和颅内压增高者慎用。
        (2)兴奋性氨基酸受体拮抗药：如镁离子盐。
        (3)自由基清除剂：维生素E、甘露醇、CuZn-SOD、Mn-SOD 等。
        (4)神经营养因子：如神经营养因子(NTF)、NGF 转化生长因子(TGFS)等。
        (5)神经节苷脂：主要是单唾液酸四己糖神经节苷脂（GM1）等。
        8.亚低温治疗 在急性期，如条件允许可考虑适当早期给予亚低温治疗。亚低温对缺血性的脑损伤亦有肯定意义，不但减轻梗死后的病理损害程度，而且能促进神经功能恢复，并不产生严重的并发症。尽量在发病6h 内给予。
        9.康复治疗 宜早期开始，病情稳定后，积极进行康复知识和一般训练方法的教育，鼓励患者树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复，同时辅以针灸、按摩、理疗等，以减轻病残率提高生存质量。尤其是日常生活训练如进食、洗脸、梳头、穿衣、刷牙和写字等。同时要使患者、家属了解有关康复知识，恢复自我的耐心、信心和毅力，这样有利于康复。
        10.其他治疗
        (1)调整血压：多强调血压降到病前基础血压水平，不宜过低。在高血压脑病时也应注意此点。常用25%的硫酸镁10ml，静脉点滴，或其他比较缓和的降压药物。
        (2)脑代谢赋活剂：广泛应用于急性脑血管病患者，常用的有脑蛋白水解物、胞磷胆碱（胞二磷胆碱）、三磷腺苷（三磷酸腺苷）、辅酶A 等。
        (3)抗感染治疗：对于由亚急性感染性心内膜炎、败血症及其他感染所致脑栓塞，必须根据可能的病原，采用足量有效的、敏感的抗生素治疗。最好根据药物敏感试验，来选择适当的抗感染药物。
        (4)气栓处理时患者应取头低、左侧卧位，如为减压病应尽快行高压氧治疗，减少气栓，增加脑含氧量，气栓常引起癫痫发作，应严密观察并抗癫痫治疗。脂肪栓处理可用扩容剂、血管扩张药静脉滴注。［隐藏］

预后：脑栓塞的预后取决于栓塞脑血管的大小、部位和栓子的数量，以及原发病的严重程度。脑栓塞急性期病死率为5%～15%，多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。心肌梗死所致脑栓塞预后较差，存活的脑栓塞病人多遗留严重后遗症。如栓子来源不能消除，10%～20%的脑栓塞病人可能在病后10 天内再发，反复发作的脑栓塞的死亡率高于首次发作者，预后不好。 预防：主要…［显示］

预后：脑栓塞的预后取决于栓塞脑血管的大小、部位和栓子的数量，以及原发病的严重程度。脑栓塞急性期病死率为5%～15%，多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。心肌梗死所致脑栓塞预后较差，存活的脑栓塞病人多遗留严重后遗症。如栓子来源不能消除，10%～20%的脑栓塞病人可能在病后10 天内再发，反复发作的脑栓塞的死亡率高于首次发作者，预后不好。
        预防：主要是针对可能的病因，早期诊断，早期治疗，积极预防。
对有明确的缺血性卒中危险因素，如高血压、糖尿病、心房纤颤和颈动脉狭窄等应尽早进行预防性治疗。抗血小板药阿司匹林50～100mg/d、噻氯匹定250mg/d，对脑卒中二级预防有肯定效果，推荐应用；长期用药中要有间断期，出血倾向者慎用。［隐藏］