脑栓塞  症状  治疗

　　脑栓塞是指颅外其他部位各种栓子随血流进人颅内动脉，阻塞不能容椎子通过的
动脉而发主脑梗塞，引起相应供血区的脑功能障碍。
　　病因：按栓子的来源可分为三类：1.　心源性。2.　非心源性。3.　来源不明。
　　临床表现：活动中突然起病是其主要特征，绝大多数症状在数秒或数分伸内发展到最高峰。湿性心脏病引起者年龄多较轻，动脉粥样硬化、心肌梗塞者多见于老年人。栓塞部位以大脑中动脉最多见。起病时可有头痛，局限性瘴痛。临床症状视栓塞部位、大小而定，常见体征有偏瘫、偏麻、失语等。重者可有意识障碍。除神经系统症状体征外，常有引起袖子来源的原发病的症状和体征。辅助检查腰穿脑脊液改变类似脑血栓形成。其他心脏检查可发现心电图异常等。　　
　　治疗：脑栓塞治疗包括针对脑梗塞及引起栓子的原发病两方面。脑梗塞的治疗基本同脑血栓形成。主要目的为改善脑循环，减少脑梗塞的范围及防治脑水肿等。原发病的治疗对根除栓子的来源，防止栓塞复发很重要。

　　脑栓塞是各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。栓塞性脑梗死约占脑梗死的15％。

　　1、脑栓塞可发生于任何年龄，以青壮年多见。多在活动中急骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰，多表现完全性卒中，意识清楚或轻度意识模糊，颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿、颅内压增高，甚至脑疝和昏迷，常见痫性发作；椎－基底动脉系统栓塞常发生昏迷。个别病例局灶性体征稳定或一度好转后又出现加重提示栓塞再发或继发出血。
　　2、约4/5的脑栓塞发生于前循环，特别是大脑中动脉，出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等，偏瘫以面部和上肢较重。椎基底买系统受累约占1/5，表现眩晕、复、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛咳、吞咽困难及构音障碍等。栓子进入一侧或两侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲，基底动脉基干栓塞导致突然昏迷、四肢瘫或基底动脉尖综合征。大多数病人伴游有关风心病、冠心病和严重心律失常等，或心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源，以及肺栓塞（气急、发绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等），肾栓塞（腰痛、血尿等），肠系膜栓塞（腹痛、便血等），皮肤栓塞（出血点或瘀斑）等体征。

　　根据栓子来源可分为：
　　①心源性：占脑栓塞的60％－75％，常见病因为慢性心房纤颤，栓子主要来源是风湿性心瓣膜病，心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落等，以及心肌梗死、心房粘液瘤、心脏手术（如瓣膜置换）、心脏导管、二尖瓣脱垂和钙化，先天性房室间隔缺损来自静脉的反常栓子等；　　②非心源性：如动脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血栓或血凝块、骨折或肺动脉硬化性血管病变，可发生脑栓塞，女性多见；肺感染、败血症、肾病综合征的高凝状态等可引起脑栓塞；
　　③来源不明：约30％的脑栓塞不能明确病因。成人脑血流量约占心血输出量的20％，脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50％，估计约90％的心源性栓子停留于脑部，脑栓塞常为全身动脉栓塞性疾病首发表现，两侧大脑半球发生栓塞的机会基本相等。如不消除栓子来源，脑栓塞可反复发生，约2/3的复发脑栓塞发生在首次脑栓塞后1年内。

　　脑栓塞常见于颈内动脉系统，大脑中动脉尤多见，椎－基底动脉系统少见，脑栓塞病理改变与脑血栓形成基本相同。由于栓子常多发、易破碎，有移动性或可能带细（炎性或细菌栓子），栓塞性脑梗死多为多灶性，可伴脑炎、脑脓肿、局限性动脉炎和细菌性动脉溜等。脂肪和空气栓子常导致脑内多发小栓塞，寄生虫性栓子在栓塞处可发现虫体或虫卵。除多发性脑梗死，躯体其他部位如肺、脾、肾、肠系膜、皮肤和巩膜等亦可发现栓塞证据。脑栓塞合并出血性梗死（点片状渗血）发生率约30％，可能由于栓塞血管内栓子破碎向远端前移，恢复血流后栓塞区缺血坏死的血管壁在血压作用下发生出血。骤然发生的脑栓塞易伴脑血管痉挛，导致脑缺血损伤较血栓性脑梗死严重。

        （一）辅助检查
　　1、CT和MRI检查可显示缺血性梗死或出血性梗死改变，合并出血性梗死高度支持脑栓塞诊断。许多病人继发出血性梗死临床症状并未加重，发病3－5日内复查CT可早期发现继发梗死后出血，及时调整治疗方案。MRA可发现颈内动脉狭窄程度或闭塞。
　　2、腰穿脑压正常，脑压增高提示大面积脑梗死。出血性梗死CSF可呈血性或镜子下面红细胞；感染性脑栓塞如亚急性细菌性心内莫炎CSF细胞数增高（200×106/L或以上），早期中性粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主；脂肪栓塞CS可见脂肪球。
　　3、心电图应作用常规检查，确定心肌梗死、风心病、心律失常等证据。脑栓塞作为心肌梗死首发症状并不少见，，更须注意无症状性心肌梗死。超声心动图检查可证实存在心源性栓子，颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄程度及动脉斑块，对证实颈动脉源性栓塞有提示意义。
        （二）诊断及鉴别诊断
　　1、诊断：根据骤然卒中起病，出现偏瘫、失语等局灶性体征，可伴痫性发作，数秒至数分钟达到高峰，有心源性等栓子来源，可做出临床诊断。如合并其他脏器诊断栓塞更支持诊断，CT和MRI检查可确定脑栓塞部位、数目及伴发出血等。
　　 2、鉴别诊断：应注意与血栓性脑梗死、脑出血鉴别，极迅速的起病过程和栓子来源可提供脑栓塞的诊断证据。
        （三）预后
        脑栓塞急性期病死率为5％－15％，多死于严重脑水肿、脑、肺部感染和心力衰竭。心肌梗死所致脑栓塞预后较差，存活的脑栓塞病人多遗留严重后遗。如栓子来源不能消除，10％－20％的脑栓塞病人可能在病后10日内再发，再发病死率高。

　　1、一般治疗
        与脑血栓形成相同，颈内动脉或大脑中动脉栓塞可导致大面积梗死，引起严重脑水肿和继发脑疝，小脑梗死也易发生脑疝，应积极脱水、降颅压治疗，必要时需行大颅瓣切除减压术。房颤病人可用抗心律失常药物治疗；心源性脑栓塞发病后数小时内可用血管扩张剂罂粟碱，麦全冬定或烟酸占替诺600－900mg静脉滴注，可能收到较满意疗效；也可采用脑保护治疗。
　　 2、抗凝治疗
        预防随后发生栓塞卒中，房颤或有再栓塞风险的心源性病因、动脉夹层或高度狭窄的病人可用肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓形成，栓塞复发的高度风险可完全抵消发生出血的风险。最近证据表明，脑栓塞病人抗凝治疗导致梗死区出血很少给最终转归带来不良影响。治疗中要定期检测凝血功能并调整剂量。肝素和华法林用法见本章第二节。抗血小板聚集药阿司匹林也可试用，可能预防再栓塞。
　　3、气栓的处理
        患者应取头低、左侧卧位，如为减压病应尽快行高压氧治疗，减少气栓，增加脑含氧量，气栓常引起癫痫发作，应严密观察并抗癫痫治疗。脂肪栓处理可用扩溶剂、血管扩张剂静脉滴注。感染性栓塞需选用足量有效的抗生素治疗。

       应当把病人的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。
       脑栓塞本身的治疗原则是要改善脑循环、防止再栓塞、消除脑水肿、保护脑功能。