慢性支气管炎  症状  治疗

        慢性支气管炎(chronic bronchitis)是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有气喘等反复发作为主要症状，每年持续3 个月，连续2 年以上。早期症状轻微，多于冬季发作，春夏缓解。晚期因炎症加重，症状可常年存在。

        慢性支气管炎(chronic bronchitis)是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有气喘等反复发作为主要症状，每年持续3 个月，连续2 年以上。早期症状轻微，多于冬季发作，春夏缓解。晚期因炎症加重，症状可常年存在。其病理学特点为支气管腺体增生和黏膜分泌增多。病情呈缓慢进行性进展，常并发阻塞性肺气肿，严重者常发生肺动脉高压，甚至肺源性心脏病。

        1.症状起病多缓慢，病程较长，部分患者发病前有急性支气管炎、流感或肺炎等急性呼吸道感染史，由于迁延不愈而发展为本病。主要症状为慢性咳嗽、咳痰和气短或伴有喘息。症状初期较轻，随着病程进展，因反复呼吸道感染，急性发作愈发频繁，症状亦愈严重，尤以冬季为甚。
        (1)咳嗽：初期晨间咳嗽较重，白天较轻，晚期夜间亦明显，睡前常有阵咳发作，并伴咳痰。此系由于支气管黏膜充血、水肿，分泌物积聚于支气管腔内所致。随着病情发展，咳嗽终年不愈。
        (2)咳痰：以晨间排痰尤多，痰液一般为白色黏液性或浆液泡沫性，偶可带血。此多系夜间睡眠时咳嗽反射迟钝，气道腔内痰液堆积，晨间起床后因体位变动引起刺激排痰之故。当急性发作伴有细菌感染时，痰量增多，痰液则变为黏稠或脓性。
        (3)气短与喘息：病程初期多不明显，当病程进展合并阻塞性肺气肿时则逐渐出现轻重程度不同的气短，以活动后尤甚。慢性支气管炎合并哮喘或所谓喘息型慢性支气管炎的患者，特别在急性发作时，常出现喘息的症状，并常伴有哮鸣音。
        2.体征早期多无任何异常体征，或可在肺底部闻及散在干、湿啰音，咳嗽排痰后啰音可消失，急性发作期肺部啰音可增多，其数量多寡视病情而定。慢性支气管炎合并哮喘的患者急性发作时可闻及广泛哮鸣音并伴呼气延长。晚期患者因并发肺气肿常有肺气肿的体征，参阅阻塞性肺气肿部分。
        3.分型与分期
        (1)分型：根据1979 年全国慢性支气管炎临床专业会议将慢性支气管炎分为：
        ①单纯型：符合慢性支气管炎诊断标准，具有咳嗽、咳痰两项症状。
        ②喘息型：符合慢性支气管炎诊断标准，具有喘息症状，并经常或多次出现哮鸣音。(目前大多认为该型应属慢性支气管炎合并哮喘)。
        (2)分期：按病情进展可分为3 期：
        ①急性发作期：指在1 周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项症状明显加剧。
        ②慢性迁延期：指有不同程度的咳、痰、喘症状迁延1 个月以上者。
        ③临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2 个月以上者。

        正常情况下呼吸道具有完善的防御功能，对吸入的空气可发挥过滤、加温和湿化的作用；气道黏膜表面的纤毛运动和咳嗽反射等，借此可清除气道中的异物和病原微生物。下呼吸道还存在分泌型IgA，有抗病原微生物的作用。因此，下呼吸道一般能保持净化状态。全身或呼吸道局部防御和免疫功能减退，尤其是老年人，则极易罹患慢性支气管炎，且反复发作而不愈。
        1.吸烟 为本病发病的主要因素，香烟中含焦油、尼古丁和氰氢酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低，导致气道净化功能下降。并能刺激黏膜下感受器，使副交感神经功能亢进，引起支气管平滑肌收缩，导致气道阻力增加，以及腺体分泌增多，杯状细胞增生，支气管黏膜充血水肿、黏液积聚，容易诱发感染。此外，香烟烟雾还可使毒性氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿的发生。研究表明，吸烟者慢性支气管炎的患病率较不吸烟者高2～8 倍，烟龄越长，烟量越大，患病率亦越高。
        2.大气污染有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气及臭氧等对气道黏膜上皮均有刺激和细胞毒作用。据报告空气中的烟尘或二氧化硫超过1000μg/m3 时，慢性支气管炎急性发作就显著增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘、蔗尘、棉屑等亦可刺激损伤支气管黏膜，使肺清除功能遭受损害，为细菌感染创造条件。
        3.感染因素 感染是慢性支气管炎发生和发展的重要因素之一。病毒、支原体和细菌感染为本病急性发作的主要原因。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌及葡萄球菌为多见。细菌感染每继发于病毒或支原体感染气道黏膜受损的基础上发生。
        4.过敏因素 喘息型慢性支气管炎患者，多有过敏史，对多种过敏源激发的皮肤试验阳性率亦较高，痰液中嗜酸性粒细胞数量和组胺含量和血中IgE 具有增多的趋向，部分患者血清中类风湿因子阳性以及T 淋巴细胞亚群分布异常等，故认为特应质(atopy)和免疫因素与本病的发生有关，但亦有认为特应质应属哮喘的发病因素，此类患者实际上应属哮喘或慢性支气管炎合并哮喘的范畴。
        5.其他 慢性支气管炎急性发作于冬季较多，因此气象因子应视为发病的重要因素之一。寒冷空气可刺激腺体分泌黏液增加和纤毛运动减弱，削弱气道的防御功能。还可通过反射引起支气管平滑肌痉挛，黏膜血管收缩，局部血循环障碍，有利于继发感染。本病大多患者具有自主神经功能失调的现象，部分患者副交感神经功能亢进，气道反应性较正常人增高。此外，老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能受损，溶菌酶活性降低，营养低下，维生素A、C 不足等均可使气道黏膜血管通透性增加和上皮修复功能减退。遗传因素是否与慢性支气管炎发病有关，迄今尚无确切证据。

        支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，甚至脱落形成溃疡。纤毛变短、参差不齐，倒伏粘连，部分完全脱失。各级支气管腔内分泌物潴留。缓解期黏膜上皮修复，上皮层变薄、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成。杯状细胞数目增多肥大，与纤毛细胞之比可为1∶2(正常为1∶4～5)，分泌亢进。基底膜变厚或变性坏死。支气管腺体增生肥大，腺体厚度与支气管壁厚度比值常＞0.55～0.79(正常＜0.4)。黏液腺泡较浆液腺泡的数目明显增多，且浆液腺可转化为黏液腺。黏液腺泡肥大，形状不规则，其内充满分泌物，尚可见到增生的腺体侵入软骨环外周的淋巴组织中。各级支气管壁各种炎症细胞浸润，以浆细胞、淋巴细胞为主，有时可见嗜酸性细胞。急性发作期则可见到大量中性粒细胞，黏膜上皮急性卡他炎症，严重者为化脓炎症，支气管壁充血、水肿明显，腺体分泌更为旺盛。慢性支气管炎反复急性发作，病变可由上而下，逐渐波及至细支气管，管壁炎症细胞浸润，充血水肿，黏膜变性坏死和溃疡形成，其底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致管腔狭窄。黏膜上皮的坏死和管壁炎症的破坏使细支气管局部塌陷、狭窄、扭曲、变形或扩张，进而还可发生局灶性肺炎、小脓肿、肺泡壁纤维化等病变。这些病变还累及周围的肺组织和胸膜，引起纤维组织增生和胸膜粘连。

        诊断：依据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3 个月，连续2 年或以上，并能排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、慢性鼻咽疾患、心脏病、心功能不全等)时，则可作出诊断。如每年发病持续时间不足3 个月，而有明确的客观检查依据(如X 线、肺功能等)亦可予以诊断。
        实验室检查：
        1.白细胞分类计数 缓解期患者白细胞总数及区别计数多正常。急性发作期
并发细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞可升高。合并哮喘的患者血嗜酸性粒细
胞可增多。
        2.痰液检查 急性发作期痰液外观多呈脓性。涂片检查可见大量中性粒细
胞，合并哮喘者可见较多的嗜酸性粒细胞。痰培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆
菌及卡他摩拉菌等生长。
        其他辅助检查：
        1.X 线检查 早期可无明显改变。反复急性发作者可见两肺纹理增粗、紊乱，
呈网状或条索状及斑点状阴影，以下肺野为明显。此系由于支气管管壁增厚，细
支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化所致。
        2.肺功能检查 一秒用力呼气量和一秒用力呼出量/用力肺活量比值早期多无明显变化。当出现气流受阻时，第1 秒用力呼气容积(FEV 1)和FEV 1 与肺活量(VC)或用力肺活量(FVC)的比值则减少(＜70%)。当小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时的流量可明显降低。闭合容积可增大。

        1.支气管扩张 多见于儿童或青年期发病，常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，并有咳嗽、咳痰反复发作的病史，合并感染时痰量增多，并呈脓性或伴有发热。病程中常反复咯血。在肺下部周围常可闻及不易消散的湿啰音。晚期重症患者每出现杵状指(趾)。胸片上可见双肺下野纹理粗乱或呈卷发状。支气管碘油造影或薄层高分辨CT(HRCT)检查，有助于确诊。
        2.肺结核 活动性肺结核患者多有午后低热、消瘦、乏力、盗汗等中毒症状。咳嗽痰量不多，常有咯血。老年肺结核的中毒症状多不明显，常被慢性支气管炎的症状所掩盖而误诊。胸片上可发现结核病灶，部分患者痰结核菌检查可获阳性。
        3.支气管哮喘 常为特应质患者或有过敏性疾病的家族史。多于幼年发病。一般无慢性咳嗽、咳痰史。哮喘多突然发作，且有季节性，血和痰中嗜酸性粒细胞常增多，治疗后可迅速缓解。发作时双肺满布哮鸣音，呼气延长，缓解后可消失，且无症状，但气道反应性仍增高。慢性支气管炎合并哮喘的患者，病史中咳嗽、咳痰多发生在喘息之前，迁延不愈较长时间后始伴有喘息，且咳嗽、咳痰的症状多较喘息更为突出，平喘药物疗效不如哮喘等可资鉴别。
        4.肺癌 多发生在40 岁以上男性，并有多年吸烟史的患者，刺激性咳嗽常伴痰中带血和胸痛。胸片检查肺部常有块影或反复发作的阻塞性肺炎。痰脱落细胞及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。
        5.慢性肺间质纤维化慢性咳嗽 咳少量黏液性非脓性痰，进行性呼吸困难，双肺底可闻及裂帛音(Velcro 啰音)，严重者发绀并有杵状指。胸片见中下肺野及肺周边部纹理增多紊乱呈网状结构，其间见弥漫性细小斑点阴影。肺功能检查呈限制性通气功能障碍，弥散功能降低，PaO2 下降。肺活检是确诊的手段。

        1.急性发作期的治疗 其原则是控制感染，祛痰平喘为主。
        (1)抗感染药物：根据痰细菌培养对抗生素敏感试验的结果进行抗感染药物的选择，对未能确定病原菌者可采取经验治疗。较轻的患者口服或肌注即可。可选用青霉素G 80 万U 肌注，2～3 次/d；磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)，每次2 片，2 次/d；阿莫西林、氨苄西林或头孢氨苄2～4g/d，分3～4 次口服；头孢拉定1～2g/d，分4 次口服；或环丙沙星0.25 g，3 次/d；氧氟沙星或左氧氟沙星(左旋氧氟沙星)0.2g，2 次/d 口服。严重者应采用静脉途径给药，可选用青霉素G 400 万～600 万U/d，氨苄西林6～8g/d，环丙沙星、氧氟沙星或阿米卡星0.4g/d，头孢拉定、头孢唑林4g/d 或头孢呋辛2.25g/d，稀释后分次静脉滴注。抗感染药物的疗程视病情轻重而定，一般1～2 周。
        (2)支气管扩张药：常用者有抗胆碱能药物，如异丙托溴铵(溴化异丙托品)，每次40 ～ 80 μ g ； β 受体激动药， 如沙丁胺醇(salbutamol) 或特布他林(terbutaline)，每次100～200μg，通过定量吸入器(MDI)，3～4 次/d 吸入；或以特布他林每次2.5mg，或丙卡特罗每次25μg，2 次/d 口服；茶碱类药物，如氨茶碱，每次0.1g，3 次/d 口服，或茶碱控释片葆乐辉(protheo)，每次400mg，1 次/d 口服，或茶碱缓释片舒弗美，每次0.1g，2 次/d 口服。严重者可用氨茶碱每次0.25g 稀释后静脉滴注，2 次/d，亦可配合异丙托溴铵(溴化异丙托品)或沙丁胺醇溶液通过雾化器(nebulizer)吸入治疗。
(3)祛痰剂：常用者有氨溴索(盐酸溴环己胺醇)，30mg，3 次/d，羧甲司坦(羧甲基半胱氨酸)，500mg，3 次/d，溴己新l6mg，3 次/d 口服。如痰液黏稠不易咳出者，可用生理盐水或2%碳酸氢钠或N-乙酰半胱氨酸经雾化器雾化吸入。以湿化气道有利排痰。
        2.缓解期的治疗 其原则是增强体质，提高抗病能力和预防复发为主。可采用气管炎菌苗，每周皮下注射1 次，剂量自0.1 ml 开始，每次递增0.1～0.2ml，直至0.5～1.0ml 为维持量。一般在发作季节前开始注射，如有效应坚持使用1～2 年。卡介苗多糖核酸，隔日肌注1 次，每次1ml(含0.5mg)，注射18 次为1 疗程，可连用3 个疗程，可减少感冒及慢性支气管炎急性发作。亦可肌注人血丙种球蛋白，每次5ml，每2～4 周一次，于发病季节前用药。克雷伯肺炎杆菌提取的糖蛋白(必思添，biostim)口服，首次治疗8 天，2mg/d，停服3 周；第2 次治疗8 天，1mg/d，停服3 周；第3 次治疗8 天，1mg/d，为1 疗程；或用肺炎链球菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌等8 种呼吸道感染的常见致病菌冻干提取物(泛福舒，broncho-vaxom)，每天空腹口服1 次，每次7 mg，每月连服10 天，停20天，连续3 个月为1 疗程，可提高免疫力减少呼吸道感染。其他如甘露聚糖肽(多抗甲素)、酪蛋白(核酪)注射液等亦可选用。

        晚期患者可并发肺气肿，肺动脉高压，甚至肺源性心脏病。

        预后：慢性支气管炎一般预后良好。如病因持续存在，迁延不愈或反复发作，并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压和肺心病者，预后则不良。
        预防：戒烟是预防慢性支气管炎的重要措施。控制职业性或环境污染，以避免粉尘、烟雾及有害气体吸入。加强锻炼，增强体质，提高免疫力和耐寒能力，以防感冒和呼吸道感染。注射流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等，对预防易感者可能具有一定的意义。定期监测肺功能及早发现气流受限并及时采取措施亦十分重要。加强卫生教育，改善工作条件与卫生习惯和增加营养等对预防慢性支气管炎均可发挥积极的作用。

        本病为一常见多发病，以中老年为常见。根据1971～1978 年对7800万人的普查结果表明，我国慢性支气管炎的患病率为2.5%～9.0%，平均为4%。本病的流行与吸烟、地区差异及环境和大气污染等有关。吸烟者高于不吸烟者。北方高于南方，农村、工矿高于城市，山区高于平原。患病率随年龄增长而增高，50 岁以上者可高达13%。另据1992 年国内再次普查的部分资料表明，本病的患病率为3.2%。

        1、控制感染，依感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。常用的有青霉素G、红霉素、氨基甙类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等，应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。
        2、多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息。开始症状轻微，如吸烟、接触有害气体、过度劳累、气候变化或变冷感冒后，则引起急性发作或加重。或由上呼吸道感染迁延不愈，演变发展为慢支。到夏天气候转暖时多可自然缓解。
        3、咳嗽：支气管粘膜充血、水肿或分泌物积聚于支气管腔内均可引起咳嗽。咳嗽严重程度视病情而定，一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。