低血糖综合征

        低血糖综合征(hypoglycemic syndrome)是一组由多种病因引起的综合征。血糖浓度常低于3.36mmol/L(60mg/dl)，严重而长期的低血糖症可发生广泛的神经系统损害与并发症。患者有面色苍白、心悸、肢冷、冷汗、手颤、腿软、周身乏力、头昏、眼花、饥饿感、恐慌与焦虑等，进食后缓解，如低血糖逐渐发展则可出现下列临床表现。

低血糖的症状与体征可有以下临床表现。 1.交感神经系统兴奋表现 低血糖发生后刺激肾上腺素分泌增多，可发生低血糖症候群，此为低血糖的代偿性反应，患者有面色苍白、心悸、肢冷、冷汗、手颤、腿软、周身乏力、头昏、眼花、饥饿感、恐慌与焦虑等，进食后缓解，如低血糖逐渐发展则可出现下列临床表现。 2.意识障碍症状 大脑皮层受抑制，意识朦…［显示］

        低血糖的症状与体征可有以下临床表现。
        1.交感神经系统兴奋表现 低血糖发生后刺激肾上腺素分泌增多，可发生低血糖症候群，此为低血糖的代偿性反应，患者有面色苍白、心悸、肢冷、冷汗、手颤、腿软、周身乏力、头昏、眼花、饥饿感、恐慌与焦虑等，进食后缓解，如低血糖逐渐发展则可出现下列临床表现。
        2.意识障碍症状 大脑皮层受抑制，意识朦胧，定向力、识别力减退，嗜睡、多汗、震颤、记忆力受损、头痛、淡漠、抑郁、梦样状态，严重时痴呆，有些人可有奇异行为等，这些神经精神症状常被误认为精神错乱症。
        3.癫痫症状 低血糖发展至中脑受累时，肌张力增强，阵发性抽搐，发生癫痫或癫痫样发作，其发作多为大发作，或癫痫持续状态。当延脑受累后，患者可进入昏迷，去大脑僵直状态，心动过缓，体温不升，各种反射消失。
        4.锥体束及锥体外系受累症状 皮层下中枢受抑制时，神智不清、躁动不安、痛觉过敏、阵挛性舞蹈动作、瞳孔散大、甚至出现强直性抽搐，锥体外系与锥体束征阳性，可表现有偏瘫、轻瘫、失语及单瘫等。这些表现，多为一时性损害，给葡萄糖后可快速好转。锥体外系损害可累及苍白球、尾状核、壳核及小脑齿状核等脑组织结构，多表现为震颤、欣快及运动过度、扭转痉挛等。
        5.小脑受累表现 低血糖可损害小脑，表现有共济失调、运动不协调、辨距不准、肌张力低及步态异常等，尤其是低血糖晚期常有共济失调及痴呆表现。
        6.脑神经损害表现 低血糖时可有脑神经损害，表现为视力及视野异常、复视、眩晕、面神经麻痹、吞咽困难及声音嘶哑等。
        7.周围神经损害表现 低血糖晚期常发生周围神经病变而致肌萎缩与感觉异常，如肢体麻木，肌无力或肌颤等，临床上曾有低血糖患者发生肢体远端呈手套袜套型感觉异常者。还可有周围性刺激与灼痛性改变等，这与其脊髓前角细胞变性有关，也有人认为与胰岛素瘤引发的低血糖所致肌萎缩与肌炎有关。低血糖性周围神经病变还可致足下垂、手足细动作失灵、如不能写字、不能进食、不能行走、甚至卧床不起。
        8.器质性病变所致低血糖表现 最常见于胰岛素瘤性低血糖，约70%为良性腺瘤，直径0.5～3.0cm，多位于胰尾部，胰体部与胰头部的发病情况相似，多为单发，增生次之，癌瘤较少见，如为癌瘤多有肝及邻近组织转移。国内胡立新曾报告一例多发性胰岛素瘤，共有7 个，胰头1，胰体2，胰尾4，大小不一，直径为10～50mm，最小的有报告为1mm，称为微腺瘤，手术时不易被发现。胰岛素瘤的低血糖发作较重而持久，并常有以下特点：①多在空腹时发生低血糖，如早餐前；②发作时症状由轻而重，由少而多，逐渐频发；③症状为阵发性发作，发作时的情况，患者自己往往不能回忆出来；④不同患者低血糖症状不完全相同，同一病人每次发作症状有时也不完全相同；⑤低血糖患者常不能耐受饥饿，往往在发作前增加进食来预防发作，故而病人体重一般常有增加；⑥患者空腹血糖可以很低，有时仅为0.56～1.68mmol/L(10～30mg/dl)。
        9.反应性功能性低血糖表现 反应性功能性低血糖主要表现：①女性多见，发作较轻，病史长，多有情绪紧张及精神创伤史；②低血糖发作多在饭后2～3h，空腹血糖正常或稍低；③低血糖发作以肾上腺素增多症状为主，历时20～30min，常无昏迷，多自行缓解；④患者常为神经质，发胖，体征阴性，虽反复发作而病情并无恶化； ⑤ 低血糖水平不如胰岛素瘤明显， 空腹血糖多在2.24 ～3.36mmol/L(40～60mg/dl)；⑥患者可耐受饥饿达72 小时之久而无昏迷发生。一般大脑神经细胞从血流中摄取葡萄糖较为恒定，不受血糖消长的影响，因而低血糖症状要在45mg/dl(2.52mmol/L)以下时才能表现出来。低血糖表现与大脑缺氧状态类似，故有大脑循环障碍(如动脉硬化，脑梗死)时，低血糖症状可提前出现。血糖降低程度和速度与临床症状的出现和严重程度大致平行，但无绝对的定量关系，发生低血糖症状的血糖阈值无统一标准，个体差异性较大，同为血糖值30mg/dl(1.68mmol/L)，有的发生昏迷，有的只有部分低血糖症状而无昏迷，但都需给予治疗，以提高血糖水平。
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诊断：Whipple 的低血糖综合征三项诊断标准为：①禁食与用力后可诱发低血糖发作；②临床低血糖症状可用葡萄糖迅速缓解；③发作时成人与儿童血糖常低于2.24～2.80mmol/L(40～50mg/dl)，新生儿低于1.68mmol/L(30mg/dl)。特发性低血糖常发生在10 岁左右的儿童。遗传性肝酶缺陷，Reye 综合征低血糖也多见于儿童期。胰岛素瘤多发生在13～57 岁患者，男∶女发病比为5∶1，此类患者常不耐受饥饿，…［显示］

        诊断：Whipple 的低血糖综合征三项诊断标准为：①禁食与用力后可诱发低血糖发作；②临床低血糖症状可用葡萄糖迅速缓解；③发作时成人与儿童血糖常低于2.24～2.80mmol/L(40～50mg/dl)，新生儿低于1.68mmol/L(30mg/dl)。特发性低血糖常发生在10 岁左右的儿童。遗传性肝酶缺陷，Reye 综合征低血糖也多见于儿童期。胰岛素瘤多发生在13～57 岁患者，男∶女发病比为5∶1，此类患者常不耐受饥饿，有进食增多习惯，故而发胖者多，且病人既往健康基础好，有助于鉴别诊断。
        实验室检查：1.空腹血糖 应多次检测血糖，低血糖水平为3.36mmol/L(60ng/dl)。
        2.葡萄糖耐量试验 低血糖患者及胰岛素瘤患者多呈低血糖曲线。偶有正常值，仅在发作时才有低血糖发生。
        3.血清胰岛素及C 肽测定 常用放免分析法测定血清胰岛素及C 肽值，正常值为(14±8.7)μU/ml，C 肽值为0.8～4.0ng/ml。胰岛素瘤患者的胰岛素值升高，可达160μU/ml 以上，C 肽值也相应升高。
        4.禁食试验 禁食24h，血糖下降，出现低血糖症状，胰岛素瘤患者不能耐受，多出现低血糖的一系列症状，应尽早结束试验，勿要导致昏迷出现，以防脑损伤。
        5.甲苯磺丁脲(D860，Tolbutamide)试验 静注D8601g 后15～20h 时胰岛素升高可达100μu/ml，此后2～3h 处于低血糖水平，可引起患者严重低血糖症，必要时应停止试验，给予葡萄糖。功能性低血糖反应如常，胰岛素瘤患者血糖下降明显。
        6.亮氨酸试验 为激发试验，静注亮氨酸150mg，血糖下降1.4mmol/L(25mg/dl)以上，提示胰岛素瘤。口服左旋亮氨酸200mg/kg 体重，口服前及服后10、20、30、40、50、60min，分别检测血糖及胰岛素，因亮氨酸可刺激胰岛素分泌
与释放，服药30～45min，血糖下降至50mg/dl(2.8mmol/L)以下时为阳性反应。
        7.胰高糖素试验 为激发试验，进食6～8h 后，肌注胰高糖素1mg，正常人45 分钟血糖达高峰，2 小时恢复正常。低血糖患者血糖高峰提前出现，2 小时仍处于明显低血糖水平。胰岛素瘤患者在静注胰高糖素5～30 分时，其胰岛素反应高峰在130μU/ml 以上。正常人与非肥胖者多不高于100μU/ml。必须每5min 采血1 次，历时30min，才能得到正确结论。
        其他辅助检查：
        1.脑电图 与缺氧相似，无特异性改变，呈慢波或其他变化，长期低血糖症有脑病变者可有异常变化。
        2.肌电图 神经传导时间正常。远端肌肉有去神经表现，运动单位电位数目减少。弥漫性去神经纤维，尖端及巨大运动单位放电，多相电位。比较符合周围神经原或前角细胞型变化。
        3.X 线检查 偶见钙化腺瘤，邻近器官扭曲或移位。胰动脉造影显示血运增加。选择性肠系膜上动脉、腹腔动脉造影有助于病变定位。
        4.CT 与MRI 扫描 可发现腹腔部位及胰腺部位的占位性病变。
        5.B 超检查 可发现胰腺部位肿瘤，小于1cm 者容易漏诊，不如CT 与核磁共振检查可靠。
        6.其他 胰放射核素扫描，ECT 扫描，75Se-蛋氨酸检查可发现胰腺内外的占位性病变。
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应针对病因进行治疗。查出胰岛素瘤应作手术切除。术前可用氢化可的或泼尼松(强的松)，苯噻嗪类升糖药物如二氮嗪(diazoxide)或三氯噻嗪(trichlormethiazide)。恶性胰腺瘤可用链脲佐霉素(streptozotocin)破坏胰岛β细胞，缓解低血糖发作，用法为20～30mg/kg 体重，静脉滴注，每周1 次，共8～10 次，总剂量8～9g。另一方法是将链脲佐霉素直接注入腹腔，15～40mg/kg 体重，2天1 次，5～10 …［显示］

        应针对病因进行治疗。查出胰岛素瘤应作手术切除。术前可用氢化可的或泼尼松(强的松)，苯噻嗪类升糖药物如二氮嗪(diazoxide)或三氯噻嗪(trichlormethiazide)。恶性胰腺瘤可用链脲佐霉素(streptozotocin)破坏胰岛β细胞，缓解低血糖发作，用法为20～30mg/kg 体重，静脉滴注，每周1 次，共8～10 次，总剂量8～9g。另一方法是将链脲佐霉素直接注入腹腔，15～40mg/kg 体重，2天1 次，5～10 次为1 疗程，给药时应注意肝、肾、胃肠道损害，副作用为恶心、呕吐，约占94%，肾毒性65%，肝毒性67%，血液学毒性20%。对于胰腺增生病例，应切除胰腺腺体及胰尾，胰岛素增生病例，术后并发症有胰瘘，其次为假性胰腺囊肿，糖尿病，急性胰腺炎等。胰外肿瘤引起的低血糖，一般认为系异位胰岛素分泌所致。1989 年David 等报告纤维肉瘤可分泌一种IGF-Ⅱ(plasma insulin-like growth factorⅡ)，可持续性抑制生长激素分泌，增加胰岛素分泌而引起低血糖，治疗应为切除胰外肿瘤。二苯酰胺(DPH)能抑制胰岛素分泌，但可引起血糖升高，尿糖阳性，可加重糖尿病，而对胰岛素瘤或反应性低血糖有益。功能性低血糖给糖后吸收效快。口服降糖药对一些轻症糖尿病性低血糖有效，能使胰岛素分泌的增减过程与血糖水平的升降过程相对应。医源性低血糖应以预防为主，减少降糖药物及其他药物的不恰当应用，尤其是老年糖尿病人应减少格列本脲(优降糖)的应用，避免发生低血糖症。酮症性低血糖应避免多食脂类食物，而给予高蛋白及高糖饮食。亮氨酸敏感性低血糖应予以含最少量亮氨酸的低蛋白饮食及碳水化合物饮食，可同时应用肾上腺素，胰高糖素及小剂量ACTH 制剂等。遗传性果糖不耐受低血糖应避免进食含果糖多的食物。肝源性低血糖应以保肝治疗为主，应用高糖及高蛋白饮食。内分泌疾病性低血糖以治疗原发病为主，减少低血糖发作。低血糖发作时，轻型病人快速口服含糖饮食即可缓解，较重病人不能口服者应快速静注50%葡萄糖液40～60ml，以后增加含糖饮食。低血糖昏迷者，可静注50%葡萄糖液60～100ml，然后静脉滴注10%葡萄糖液1000ml，使血糖维持在150～300mg/dl 即8.4～16.8mmol/L；可给胰高糖素1mg 或2mg，每2 小时1 次，肌内注射或静注；泼尼松(强的松)30mg，每6 小时1 次，使血糖升高稳定；每天补充300g 碳水化合物饮食，直至血糖稳定在正常水平。对功能性低血糖者应当进行精神安慰，体力锻炼，予以小剂量安定剂，抗胆碱能药物如溴丙胺太林(普鲁本辛)、阿托品等，以缓解肠道对食物的吸收速率和减少胰岛素的分泌。
        1.治愈 就低血糖而论均可治愈，血糖可回升至正常水平。低血糖脑病为低血糖后遗症，无法治愈。胰岛素瘤手术后可达治愈目的，胰腺增生型低血糖患者，术后部分治愈，部分发生糖尿病。遗传性疾病目前尚无法治愈。
        2.好转 多数低血糖患者虽经治疗，仍然有低血糖发作，成为复发型。
        3.无效 某些恶性肿瘤性低血糖症患者经常发作，甚至昏迷不醒，预后不佳。
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预后：与病因有关，功能性低血糖，胰岛β细胞瘤，药物引起的低血糖，早期糖尿病低血糖的预后一般良好，先天性酶缺陷与恶性肿瘤低血糖的预后较差。术后并发症以急性坏死性胰腺炎的预后最差，可致死亡。肿瘤切除后尚有复发可能，应随访观察。低血糖患者多次复发后可致低血糖性脑病、周围神经病变等而终身致残，甚至死亡。因此，低血糖患者应尽早诊断，及时治疗，力争治愈，诊断不及时，延误治疗，可造…［显示］

预后：与病因有关，功能性低血糖，胰岛β细胞瘤，药物引起的低血糖，早期糖尿病低血糖的预后一般良好，先天性酶缺陷与恶性肿瘤低血糖的预后较差。术后并发症以急性坏死性胰腺炎的预后最差，可致死亡。肿瘤切除后尚有复发可能，应随访观察。低血糖患者多次复发后可致低血糖性脑病、周围神经病变等而终身致残，甚至死亡。因此，低血糖患者应尽早诊断，及时治疗，力争治愈，诊断不及时，延误治疗，可造成致残与死亡。
        预防：目前无相关资料。［隐藏］